常德基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法.PDFVIP

常德市基本医疗保险特殊病种 门诊管理暂行办法 为规范基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，保障参保人员 特殊病种门诊基本医疗需求，建立全市统一的基本医疗保险特殊 病种门诊医疗管理制度，根据《湖南省城镇职工基本医疗保险特 殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行规定》（湘劳社发〔2001 〕 88 号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发 〔2016 〕29 号）、《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》 （常政发〔2016 〕17 号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险特 殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017 〕93 号）等有关 精神，结合我市实际，制定本办法。 一、总则 第一条 本办法中的基本医疗保险是指城镇职工基本医疗 保险（以下简称“职工医保” ）和城乡居民基本医疗保险（以下简 称“居民医保” ）。 参保人员是指参加职工医保的城镇职工和参加居民医保的 城乡居民。 基本医疗保险经办机构（以下简称“ 医保经办机构” ）是指职 工医保经办机构和居民医保经办机构。 特殊病种是指诊断明确、病情相对稳定、需长期在门诊治疗， 并纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的重大疾病、慢性病、罕 —2— 见病。 特殊病种门诊医疗待遇是指基本医疗保险统筹基金对少数 病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种患者门诊医 疗费用给予适当补助，以引导参保人员合理选择门诊治疗，提高 医疗保险基金使用效率。 第二条 应当由职工医保支付的特殊病种医疗费用从职工 医保统筹基金支付，职工医保特殊病种门诊医疗支出的统筹资金 规模原则上控制在当年职工医保统筹基金预算收入的10%以内。 应当由居民医保支付的特殊病种医疗费用从居民医保特殊 病种门诊统筹基金支付，居民医保特殊病种门诊医疗统筹资金规 模原则上控制在当年居民医保基金总额的8%左右，2018 年为50 元/人。资金标准根据参保居民门诊医疗需求和居民医保基金运 行情况适时调整，合理确定。 职工医保统筹基金和居民医保特殊病种门诊统筹基金分开 建账管理，独立核算。 第三条 特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则： （一）坚持基金安全可控，合理确定病种； （二）坚持统一纳入标准，严格准入程序； （三）坚持定期复查病情，进行动态管理； （四）坚持实行定额支付，费用合理分担。 第四条 凡参加本市基本医疗保险并按规定足额缴费的参 保人员，所患疾病在本办法规定的特殊病种范围内，且符合本办 —3— 法规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后享受相应的特殊病种 门诊医疗待遇。 二、组织机构与职责 第五条 市人力资源和社会保障局负责全市医疗保险特殊 病种范围、待遇标准等政策的制定、监督和管理。 第六条 各统筹地区人力资源和社会保障局（部门）负责组 织本统筹区内参保人员特殊病种评审，并监督管理特殊病种待遇 经办工作。 第七条 在统筹地区人力资源和社会保障行政部门的领导 下，各统筹地区设立医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简 称“评审专家委员会” ），负责本统筹地区参保人员特殊病种待遇 核准。评审专家委员会设主任委员一名，由本统筹地区人力资源 和社会保障局（部门）负责人担任，副主任委员两名，分别由本 统筹地区职工医保和居民医保经办机构负责人担任，其余委员由 具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、评审医院医保办 负责人、医疗保险行政部门以及经办机构有关工作人员组成。评 审专家委员会办公室设在本统筹地区人力资源和社会保障局（部 门）相关部门中，负责具体组织实施参保人员特殊病种的待遇核 准、管理评审专家库等日常工作。 第八条 各统筹地区医保经办机构负责特殊病种患者门诊 医疗管理、门诊医疗待遇落实、协议医药机构联网结算管理、信 息统计分析等业务经办工作。 —4— 第九条 各统筹地区可设立医疗保险特殊病种评审服务中 心（以下简称“特殊病种评审服务中心