护理文书规范2013年-3-11.pptVIP

培训内容 一、护理文书的重要性 二、医疗病历与护理病历关系 三、记录中应反映哪些问题？ 四、卫生部关于护理文件书写的要求 五、护理记录焦点问题 六、重庆市护理文书规范内容 护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据。 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 举证倒置于2002年4月1日实行，护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用。 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。 医疗病历与护理病历关系 记录中应反映哪些问题？ 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。 2、能反映护理人员病情观察的客观资料。 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程。 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号） 医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 护理记录焦点问题 1：什么病人需要护理记录 ?? 首先打破一般病人、危重病人的概念。 所有病人都