冠状动脉旁路移植术后监护与处理.pptVIP

一、一般原则 二、ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用 原则一：保持氧供需平衡 冠心病的病理基础即氧供-需失平衡，术后保证氧供、减少氧耗非常重要 SvO2是反映氧供需平衡的重要指标：正常值68%－77%，如 68%表示氧供减少或氧耗增加； 60%心脏失代偿； 50%机体发生无氧代谢，出现酸中毒 SvO2降低的原因： 氧供减少：循环因素，如低心排综合征、心包填塞、血容量不足或过多等；呼吸因素，如肺水肿、胸腔积液、气道阻塞等 氧耗增多：如血压高、心率快、躁动、寒战、发热等 原则二：保证有效循环血量 血容量 / 循环血量－非循环血量 / 有效循环血量－非有效循环血量 容量、泵、阻力三者共同动态分析 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足） 三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿） 一、一般原则 二、 ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用 （一）ICU监护项目 CABG术后监护项目 血流动力学监护 血流动力学监护指标 血压：使患者维持一种适合于自己病情的血压水平，即心脏作功最小而又能满足所需要的心排量，以保证组织器官得到足够的血液灌注 术后早期（2－3h）一般不超过120mmHg，以防出血或渗出增多 此后应根据术前血压水平适当放宽（特别是OPCAB），维持在100－140 mmHg 对老年人、肾动脉狭窄、长期高血压者术后血压不低于术前80% 血流动力学监护指标 心率：一般控制在55－90次/min CVP：维持在10－12cmH2O PAP：收缩压20－30mmHg，舒张末压8－12mmHg，平均压10－20mmHg PAWP：维持在8－12mmHg，肺阻力正常时与LAP相等 SVR：800－1200dyn·s-1·cm-5 CI： 2.5－4.0L·min-1·m-2 Swan-Ganz导管的应用 Swan-Ganz导管的径路 Swan-Ganz压力波形 Swan-Ganz导管胸片影像 心排量监测 指示剂稀释法 Fick法 染料稀释法 热稀释法：最常用，通过Swan-Ganz导管测量 阻抗法：心阻抗血流图（ICG） 成像法：Doppler、MRI 连续心排量监测 CCO：连续跨肺热稀释技术，使用Baxter公司Vigilance CCO机连接专用Swan-Ganz导管测量 脉搏轮廓分析法（Pulse Contour Analysis） PiCCO（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output）：将跨肺热稀释技术与脉搏轮廓分析法相结合的方法 PiCCO原理 基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的AUC呈正相关； 主动脉阻力不同，用冷稀释心排量作为参考校正常数 PiCCO在旁路移植术中的应用 监测指标： CO CFI ITBV（胸内血容量）：反映心脏前负荷的敏感指标，优于CVP及PAWP，不受机械通气影响 EVLW（血管外肺水）：反映肺渗透性损伤的定量指标，用于评价肺水肿及指导液体治疗和利尿 优势：与传统CO测量相关性好； 可替代Swan-Ganz导管； 可用于婴幼儿； ITBW和EVLW是血流动力学的敏感指标，可提高治疗有效率； 可分析每搏量变量提供更多有价值的信息 血流动力学处理 呼吸系统监护 呼吸机参数的设置： 通气方式的选择：IPPV / SIMV / PSV等 呼吸频率（f）：12－15次/min 潮气量（Vt）：8－10ml/kg 吸入氧浓度（FiO2）：回ICU80%，减至50%－55%。长期70%易造成氧中毒 吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0) 呼气末正压（PEEP）：一般3－6cm·H2O，不超过10cm·H2O。适应征： FiO2为50%－60%时PaO280 mmHg的低氧血症、肺水肿、灌注肺及胸腔渗出 呼吸系统监护 停机、拔管指征： 综合指标： 达到呼吸机治疗目的； 神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好； 循环平稳； 无严重的组织水肿和酸中毒； 无任何呼吸功能不全表现，胸片基本正常； 心功能改善、稳定，外周循环好，尿量不少，对利尿剂敏感； 引流液不多，无心包填塞征象 呼吸系统监护 停机、拔管指征： 2. 生理指标： PaO2≥80mmHg； PaCO2≤45mmHg； FiO2≤55%； PEEP≤3cm·H2O； 自主潮气量≥8ml/kg 呼吸系统监护 停机、拔管指征： 有下列征象之一者不能停