刘汉楚-新生儿机械通气保护性策略.pdfVIP

新生儿机械通气的保护性 策略 武汉市儿童医院新生儿科 刘汉楚 liuhc266@163.com 背 景 机械通气是抢救危重新生儿，特别是早产儿的重要技术方法。 呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75%。 自80年代应用以来，已抢救了无数危重儿的生命。它极大程 度地降低了新生儿病死率，而且改善了存活儿的预后。 因此，此项技术被认为是新生儿治疗学上的一次大飞跃。 庄思齐新生儿肺保护性通气策略。中国新生儿杂志。2010,25 （1）：6-10 背 景 然而，机械通气使用不当，也可导致严重的并发症，如： 肺损伤、脑损伤，甚至危及生命。 van Kaam A 指出：呼吸机诱发肺损伤是支气管肺发育不 良（BPD）的重要危险因素。 它主要由终末肺单位的过度扩张（容积伤）及反复开放和 塌陷（不张伤）所致。 van Kaam A. Neonatology. 2011; 99(4):338-41 肺损伤  气压伤 ：高气道压所致。高气道压导致肺泡破裂，发生气漏 等损伤表现，如气胸、纵隔气肿等。  容量伤：主要原因：  高潮气量所致：肺泡扩张过度，导致肺泡和毛细血管通透性增 加，气血屏障破坏；并非PIP本身；  肺剪切伤：扩张肺泡与不扩张肺泡之间切变力牵拉致肺组织损 伤。  氧毒气伤：吸氧浓度过高、时间过长，氧化应激产生肺损伤 （如氧自由基损伤）。 肺损伤  肺不张伤：气道压不足，持续扩张压（CDP ）过低，不能 保持末梢气道和肺泡的开放，萎陷肺泡发生周期性开放和 闭合导致肺损伤。  生物伤：机械通气可导致炎症细胞和炎性介质释放而损伤 肺组织和肺外组织。 脑损伤  机械通气时 ，脑血流波动是最重要原因。  早产儿脑血压受体循环血压的影响 ，在低血压或高血压时 最易发生颅内出血。  早产儿脑循环对PaCO2和PH 的变化特别敏感。  机械通气可直接或间接影响脑灌注量。 低氧血症、高碳酸血症 压力被动性血流 脑血管扩张 动脉压 静脉淤滞、血栓形成 动脉压 血管内压增加 脑内毛细血管缺 脑内毛细血 脑静脉血管 血性损伤出血 管破裂出血 破裂出血 脑损伤的潜在因素 ※ 直接因素  人机对抗 （血压随呼吸波动），脑血流波动 ；  静脉回流受阻 （脑静脉压 ↑、心输出量↓，继而影响脑 血流灌注较薄弱的区域）；  脑血流对PaCO2 的变化非常敏感，PaCO2 ↑脑血流 ↑， 低碳酸血症可使脑部血流减少,与脑室周围白质软化及 随后的神经系统发育缺陷有一定的相关性； ※ 间接因素 ※ 肺气漏与脑室周围-脑室内出血明显正相关  科学应用机械通气，  更好地保护新生儿肺部乃至全身器官不因机械通 气失当而受损，  是新生儿学科领域探讨研究的热点。 肺保护通气的基本原则  van Kaam A 指出：肺保护通气的基本原则是：  避免使用高潮气量；  尽量降低肺不张的发生；  避免高浓度氧导致的氧化应激 van Kaam A. Neonatology. 2011; 99(4):338-41 目前的进展  1. 呼吸机本身作了多种改进，添加了新功能；  2.临床研究出多种保护性通气措施。 Goals of Mechanical Ventilation  Maintain adequate gas ex