艾滋病自愿咨询检测服务.DOCVIP

PAGE 1 PAGE 5 艾滋病自愿咨询检测服务指南 东港区卫生和计划生育局 2018-10-20 艾滋病自愿咨询检测服务指南 目 录 一、办理要素 （一）事项名称 ..……………………………………………1 （二）实施机构………………………………………………1 （三）申请主体………………………………………………1 （四）受理地点………………………………………………3 （五）办理依据………………………………………………1 （六）办理条件………………………………………………1 （七）申请材料………………………………………………1 （八）办理时限………………………………………………1 （九）收费标准………………………………………………1 （十）咨询服务………………………………………………1 二、办理流程..………………………………………………1 附件……………………………………………………………2 一、办理要素 办理要素包括：事项名称、实施机构、申请主体、受理地点、办理依据、办理条件、申请材料、办理时限、收费标准与依据、咨询服务等。 （一）事项名称和编码 事项名称：艾滋病自愿咨询检测 （二）实施机构：东港区疾病预防控制中心。 （三）申请主体：辖区内有高危行为的居民。 （四）受理地点:东港区疾控中心VCT室。 （五）办理依据：《艾滋病防治条例》第二十三条　国家实行艾滋病自愿咨询和自愿检测制度。 （六）办理条件 有艾滋病高危行为人员 （七）申请材料：带本人身份证自愿进行咨询检测 （八）办理时限： 受理时限：即时受理。 办理时限：视检测人员初筛结果确定 （九）收费标准：不收费。 （十）咨询服务 东港区疾控中心艾滋病科负责对申请人咨询、疑问给予解释答复。 咨询地址：东港区疾控中心艾滋病科（昭阳路2-8号) 电话咨询号码：0633—2276175 电子邮箱:dgazbk@163.com 二、办理流程 本人自带身份证到东港区疾控中心VCT门诊填表→检验科采血→检验→出具结果→结果告知 检测咨询个案登记表 咨询点编码*： 3 7 1 1 0 2 1 0 1 个人 编码*：□□□□ 性别*：□男 □女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天） 婚姻状况：□未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 联系电话：____________________________ 求询者来源*（单选）： □主动求询 □高危人群外展服务 □转介求询（ □医院、 □计生机构、 □妇幼机构、 □其他机构 ） 主要求询原因*（单选）： □注射毒品史 □配偶/固定性伴阳性史 □商业异性性行为史 □非商业非固定异性性行为史 □男男性行为史 □献血浆史 □输血/血制品史 □母亲阳性史 □职业暴露史 □手术史 □无高危行为史 □其它（请注明： ） 既往是否接受过HIV抗体检测*： □是，HIV抗体阴性 □是，HIV抗体阳性 □是，HIV抗体筛查阳性反应 □是，HIV抗体不确定 □是，不知道结果 □否 本次是否进行HIV抗体筛查检测*： □是 □否（跳至下一栏） 本次筛查检测结果是： □HIV抗体待复检 □HIV抗体阴性 如本次筛查检测结果是“HIV抗体待复检”： （1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）： □咳嗽、咳痰持续2周以上 □反复咳出的痰中带血 □夜间经常出汗 □无法解释的体重明显下降 □经常容易疲劳或呼吸短促 □反复发热持续2周以上 □淋巴结肿大 □结核病人接触史 □无结核相关症状 （2）填写求询者以下几项信息： 求询者姓名：_________________ （求询者家长姓名：________________） 民族： ___________族 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现住地址：________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 户籍地址：________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 本次是否进行梅毒血清抗体检测*： □是，梅毒抗体阴性 □是，梅毒抗体阳性 □否 本次是否提供了检测后