运用质量管理工具持续改进医院质量与.ppt

RCA案例应用 RCA案例应用 RCA案例应用 RCA案例应用 失效模式与影响分析 FMEA 失效模式与影响分析 灾害脆弱性分析 HVA 灾害脆弱性分析 灾害脆弱性分析 灾害脆弱性分析 Tel* 两者内涵一致，可以有机的结合起来，共同致力于提高医疗质量和保障患者安全。 * * 提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。 * * 模板来自于 * 模板来自于 * * 图中可以看出：每片乳酪代表一个环节，可视为一道防线，乳酪上的空洞表示该环节中可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一条线，光线即能穿过，代表不良事件发生。 Reason指出，防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为，仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、不正确的操作等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁，因此，修复潜在性更为重要。 * * * * * * * 品 管 圈 （Quality Control Cycle，QCC） 在其他质量管理工具中的运用 品管圈十大步骤 在其他质量管理工