医院感染控制质量管理评价标准.docVIP

医院感染控制质量管理评价标准 　　目 录 　　一、 组织、管理 　　二、 教育与培训 　　三、 监测、报告与反馈 　　四、 NI流行爆发的报告与处理 五、 报告与控制传染病性质的紧急事件 六、 手卫生 　　七、 医院的消毒与隔离 　　八、 一次性使用无菌医疗用品的管理 九、 抗菌药物合理应用的管理 十、 特殊部门、重点部位NI的控制与预防 　　(一) 重症监护病房ICU 　　(二) 器官移植病房 　　(三) 血液病病房 　　(四) 血液净化病房 　　(五) 新生儿病房 　　(六) 感染疾病科 　　(七) 手术室 　　(八) 产房 　　(九) 导管室 　　(十) 急诊室 　　(十一) 消毒供应室（中心） 　　(十二) 口腔科 　　(十三) 内镜室 　　(十四) 临床实验室 　　(十五) 重点部位 　　十一、医务人员NI的预防与控制 十二、医疗废物的管理 　　十三、医院建筑布局、流程与医院感染管理 十四、NI管理工作的自我评价与持续质量改进 　　医院认真执行国家相关法律、法规、部门规章，建立完善的预防与控制医院感染（NI）的三级网络（医院、感染管理部门、临床），有效预防、及时控制医院感染的发生，不断提高医疗质量，保障患者和医务人 　　员的安全。 　　　　1、建立NI管理委员会，并能有效地开展工作。 　　2、按照国家法规的要求，设立NI管理部门，并有成效地开展工作。 3、NI管理相关部门，能按照要求履行其相应职责。 　　4、各临床NI管理小组根据本科室的需要共同促进医院感染监测、控制与管理工作。 5、在医院三级领域建立切实可行的NI管理方案与制度。 　　6、行政部门给予具体的NI管理保障措施。 　　1、NI管理委员会主任委员由院长（主管院长）担任；委员会成员组成合理。 　　2、NI管理委员会有会议制度，主任委员能参加会议，研究解决具体问题。 　　3、医院设立了独立的医院感染管理部门，由院长或医务人员拥护的并经过一定感染控制培训的感染管理 　　学科带头人直接领导。 　　4、按国家法规规定的要求配备了合理的NI专职人员，职责到位。 　　5、有临床微生物学专家或有有抗菌药物使用经验的临床医师参与医院感染管理工作。 6、NI管理部门的职责明确，并能有效地开展医院感染监测、控制与管理工作。 7、临床NI管理小组职责明确，并能开展相应的NI监测、控制与管理工作。 8、有全院的NI方案与各部门的NI制度落实、检查与改进措施。 　　9、医务、护理部门能配合NI管理部门开展医护人员的培训、流行爆发的调查及采取必要的控制措施。 　　10、药剂部门能定期指导临床合理使用抗菌药物。 　　11、检验部门能定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依 　　据；能配合NI管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行爆发的病原学调查等。 12、总务后勤部门能落实医疗废物的管理等医院感染管理的相关职责。 　　1、医院制定了全院医务人员与NI专职人员的分类培训计划，并具体落实。 2、有针对全院医务人员医院感染管理知识教育与培训的书面计划。 　　1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的 　　培训时间要求、师资、教材（讲义、课件）和考核测评记录等。 　　2、有详细的专职与兼职NI管理人员的教育与培训实施方案。 　　3、NI管理专职人员取得了省级或国家级NI管理岗位资格证书；每年应有不少于16学时的专业培训，且 　　至少有一次接受省级或省级以上的专业培训。 　　4、有全院医务人员的分类教育与培训方案。岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的NI管 　　理知识培训，每人每年不少于4学时。 　　5、有针对特殊部门医务人员如NI发病率比较高的临床科室的医务人员、进行侵入性操作较多的医务人 　　员、频繁接触NI高危因素的医务人员，在常规NI管理知识培训内容的基础上，开展与技术岗位相适 　　应的NI监测、控制与管理知识的继续教育与培训，并进行考核。 　　6、有针对进修与实习医务人员NI监测、控制与管理知识的教育与培训。 　　7、对培训课程进行评价。 　　NI监测是控制NI的重要环节之一，通过监测了解NI发病率、危险因素及其相对重要性、评价控制措 　　施的效果等。报告和反馈是将监测信息发布到有关人员，为其决策和采取措施提供科学依据。各医院应当 　　切实做好NI监测，充分利用监测资料，采取有效措施控制NI的发生。 　　　　1、医院应制定切实可行的NI监测计划。每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题进行目标性监测。 　　2、运用标准的医院感染定义。 　　3、根据每年的现患率调查和爆发情况开展环境卫生学监测。