ercp中的子操作技巧.ppt

ERCP中的操作技巧 文 卫 南医大二附院消化医学中心 ERCP 38年 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 消化内镜的难度系数 胆道镜 胃镜 肠镜（小肠镜） 超声内镜 十二指肠镜 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 培训计划与方案 培训计划 培训时间3-6月 内镜培训遵循原则： 诊断→治疗 简单→复杂 胃镜→肠镜→十二指肠镜 培训计划与方案 十二指肠镜培训（1） 先组织学习内镜基本知识 在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训 先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用 在模型中练习插管 培训计划与方案 十二指肠镜培训 （2） 先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头 先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程 在指导老师手把手指导下练习插管造影 在指导老师手把手指导下练习深插管 在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管 培训计划与方案 十二指肠镜培训（3） 先在指导老师手把手指导下练习取石 在动物模型中练习EST 在指导老师手把手指导下练习EST 根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核 熟练掌握ERCP基本训练例数 Jowell等（1996）认为： 胆管造影需160例 胰管造影需140例 胰管深插管技术160例 取石120例 支架放置60例 胜任上述所有技术需完成180～200例ERCP操作 插镜的技巧——食管 步骤： 1.镜身平直送入40CM 2.抬大钮，同时逆时 针旋转镜身，充分暴露贲门（注意动作协调） 插镜的技巧——胃 技巧： 充分抬大钮，将侧视镜转变成“直视”镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦 插镜的技巧——幽门、球部 技巧： 1.落日征 2.镜身保持一定的张力 插镜的技巧——拉镜 步骤： 1.小钮向右打到底 2.在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身 插镜的技巧——拉镜 内镜拉直 门齿60 cm标志 X线显示倒“ 7 ”字形 插镜的技巧 插乳头的技巧---乳头解剖 乳头的解剖 胆胰管汇合变异 常规乳头分类 乳头的重新分类 常规乳头分类对指导ERCP乳头插管帮助不大 本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头： 半球状乳头 结石嵌顿性乳头 乳头状乳头（包括背弓性乳头及松软性乳头） 憩室旁乳头 占位性乳头 插乳头的技巧——器械准备 拉式切开刀整形 插乳头的技巧——器械准备 体外排气---水柱喷出 体内排气---镜下见水流出 透视下轻推造影剂 避免盲目推注水或造影剂 摆乳头的技巧 在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮 在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度 在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法 插乳头的技巧——乳头调整 插乳头的技巧 选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管 插乳头的技巧 选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管 插乳头的技巧 沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管 不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影 插乳头的技巧 注 意 点： “直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影 插乳头的技巧---力量 插乳头的技巧——半球状乳头 乳头特点： 1.乳头扁平呈半球状——乳头共同段短 2.乳头较“挺”——插管乳头不易移动、打折 插管 该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。 插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头 插管方法： 针状刀直接预切开 切开刀钩切 插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头 插乳头的技巧——乳头状乳头 背弓性乳头 当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。 松软性乳头 电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。 插乳头的技巧——拉镜的使用 时机： 电刀插到乳头根部时拉镜 注意点： 动作轻柔、缓慢 电刀同时轻抖 插乳头的技巧——憩室旁乳头 难点：乳头开口的暴露 优点：部分病人，胆管走行方 向明显，反而插管较易 解决方法：双钳道或大通道十 二指肠镜+活检钳 辅助插管 插乳头的技巧——占位性乳头 技巧： 插乳头的技巧---双导丝法 原理： 留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆管 （文献） 本人认为该原理解释错误 插乳头的技巧---双导丝法 原理（本人） 胰管导丝留置---共同通道直线化 乳头部导丝下荡 ： 改变胆胰管开口位置---胰管开口行正下方，胆管开口于正上方，方便调整切开刀插入点及插