粗隆间骨折治疗..pptVIP

趋势 Meta-analyses显示: 使用髓内固定导致医源性骨折的发生率大大降低 现代髓内钉直径更小； 远端普遍有防应力集中设计； 锁钉直径更小； 近端外翻角度设计 Thanks for your listening Thanks for your listening Thanks for your listening Thanks for your listening Thanks for your listening A straight nail inserted into a bowed femur. Vigorous impaction or a bow mismatch may lead to perforation of the distal anterior femoral cortex. * 300例手术心得 老年粗隆间骨折 常见，占四肢骨折的4%，60岁以上老人骨折的30% 内科合并症多 不注意容易“阴沟里翻船” 细节决定成败！！ 心得1: 尖-顶距（TAD) Baumgaerter et al.(1995,1997,JBJS): 反映了拉力螺钉放置的要求：深、靠近股骨颈中轴 术中评估拉力螺钉位置最重要的参数 理想螺钉位置 软骨下骨以下10mm TAD 25mm (20mm) 心得 2 “No lateral wall, No hip screw” 反斜行骨折（型） Transtrochanteric 无外壁支撑 56% failure 髓内固定的理想指征 其他替代：DCS;大粗隆稳定钢板 TSP Proximal trochanteric flare Axial compression and locking Locking plate, 95 condylar blade plate 心得3：Unstable pattern, Nail! 反斜型 frx 横型 frx 后内侧大骨块: loss of calcar buttress 合并粗隆下骨折 髓内 vs 髓外 力 臂 股骨干相对内移 小粗隆骨折就代表不稳定？ 不! 即使是3-4部分骨折! 究竟多大的骨块有意义?? 没人能回答! 在有疑问的时候用髓内钉更保险!! 心得 4: 注意股骨前弓角 年龄↑股骨前弓角↑ 股骨前侧皮质-螺钉接触甚至穿孔或者导致远端应力集中发生骨折 要了解内固定器械: 目前大多数长型髓内定都有前弓（曲率半径： 1.5-2.2m 理想的为曲率半径 2m 心得 4: 注意股骨前弓角 在插钉过程中遇到阻力，一定要拍侧位片，不要盲目锤击！ 心得5: 进针点：大转子顶点偏内一点 按照大粗隆顶点进导针，往往最终导致进钉点偏外 复位内翻 螺旋刀片/拉力螺钉在股骨头的位置偏高 一孔之见: 导针进针点在大粗隆顶点偏内一点点，大粗隆顶点和梨状窝中间 用reamer扩髓时，第一个reamer一定要透好了再ream 75%的患者直接开口进钉 -保留骨量；缩短手术时间 心得5: 进针点：大转子顶点偏内一点 心得 6: 复位好了再扩髓 与股骨干骨折不同，粗隆部骨折如果不好好复位，不可能靠穿钉复位 松质骨-软 近端髓腔-大 老年人-松 心得 6: 复位好了再扩髓 骨膜起子、斯氏针、大复位钳（小切口，保护血肿） 心得 7: 小心插钉，谨慎用锤子 钉子进入应保证扩髓钉道和钉子轴线一致 慢慢用双手把持旋转进 搞清楚困难的原因所在： 股骨前弓角？进针点有误？ Ream到钉子直径+1mm 如果在进钉时举步维艰，需要用锤子才能进，一定要ream，否则容易造成医源性骨折（粗隆劈裂、股骨前皮质穿透等） 插钉最后可以用锤子—一锤定音！ 心得 7: 小心插钉，谨慎用锤子 心得 8: 避免股骨近端内翻成角 股骨近端内翻成角 增加了力臂 股骨钉位置偏上，切出危险增加 通常使用130? 颈干角的钉子 术中评估内外翻情况 ?大粗隆顶点和股骨头旋转中心的关系 一个水平上 如果股骨头中点在大粗隆最高点远端-内翻 反之-外翻 心得 8: 避免股骨近端内翻成角 心得 9：尽量使用长钉 心得 9：尽量使用长钉 大多数不稳定的粗隆间骨折需要使用长钉. 如果怀疑是不稳定的粗隆部骨折，请使用长钉，道理就像“长钢板，少螺钉” 对于转移性病理骨折的基本原则就是要使用长的内固定物保护整根骨，老年人粗隆部骨折也可以看作一种临界病理骨折。 心得:9 尽量使用长钉 短钉可以用在不移位的稳定粗隆间骨折 = 但导致粗隆下部位的应力集中 尽管大多数现代的短钉都缩小了远端锁钉的直径 = 选择长钉保护更容易出问题的股骨上段还是更明智的. 心得10:避免在断端分离状态锁钉 早期活动的理论基础：骨性接触（weight-bearing） 如果骨折固定