报告题目健保IC卡异常刷卡管理及辅导工作圈.DOC

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报告题目健保IC卡异常刷卡管理及辅导工作圈

2006/10/19 生產與作業管理 醫管所 蔡佳希 劉啟梅 PAGE PAGE 1 報告題目:健保IC卡異常刷卡管理及輔導工作圈 單位:行政院衛生署 中央健康保險局南區分局 銀斧獎得獎題目 1.健保局南區分局簡介 2.成立工作圈動機 同步監控就醫過程,但初期院所上傳資料不穩定、上傳資料與申報資料無法比對,造成健保IC卡管理功能受限。 3.工作圈簡介 4.議題與目標 議題:提昇健保IC卡醫療費用 目標:降低同日重複刷卡率大於10%診所數 5.計畫擬定與開會情形 6.要因分析圖 7.改善方案(一):推動查核專案 問題分析:5分鐘之內刷2次以上,極有可能為診所故意盜刷 效果檢討: 1.查處停約21家,追回974萬元 2.改善率100% 3.製定IC卡訪查標準化流程 8.查核專案實施流程 9.創新方案(二):推動協商專案 問題分析:病人有就醫,診所拆開申報 效果檢討: 1.不當申報診所數由104→22 →4家 2.追回5,545萬 3.製定協商作業標準化流程 10.協商專案實施流程 11.改善方案(三):推動導專案 問題分析:不上傳者多為高齡醫師不諳電腦少數為規避稽核 效果檢討:上傳件數小於申報件數且低於20%之診所數,由75 →20 →2家 12.創新方案(四):開發醫療管理系統 問題分析:缺乏即時整合性醫療分析系統 效果檢討:1.自設條件,線上可即時比對資料 2.整合醫療費用、IC卡上傳資料及承保資料庫 3.快速精準找到異常案例 13.結論 保險對象無法得知刷卡序號協助監測 函知院所於收據上登載 2. 擬修正特約管理辦法加強執行力 針對仍未改善之診所 持續監控3個月→查核 避免診所上有政策,下有對策 開發程式,新增隔日或規律性重複刷卡監控功能

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