病历模板--腰椎间盘突出症.docVIP

word 资料下载可编辑 专业技术资料 姓 名: 黄祥能 出 生 地: 江苏盐城市 性 别: 男 常住地址: 盐城市迎宾北路52号 年 龄: 61 岁 工作单位: - 民 族: 汉族 入院时间: 2014-11-27 09:00 婚 姻: 已婚 记录时间: 2014-11-27 09:28 职 业: 退休 供 史 者: 本人（可靠） 发病节气: 小雪 主 诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。 有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。 既往史: 有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。 个人史: 生长于原籍，居住生活