内分泌科标准病历范本-POMR.DOCVIP

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2019-01-03 发布于天津
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内分泌科标准病历范本-POMR.DOC

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内分泌科标准病历范本-POMR

內分泌科標準病歷範本-POMR 【POMR 範本】HHS 2011/01/11 10:30 AM S: Dry mouth O: Consciousness clear BP:130/80mmHg, TPR: 36.8° Dry oral mucosa and dry skin BS:clear Abd:soft, no tenderness No legs edema Urine amount 1500ml/day (I/O:+850) F/S AC PC 4PM 9PM 180 240 220 232 12/27 12/28 Problem #1: Newly diagnosed Type 2 DM with HHS episode A: DM just noted, A1c:14.0%. Multiple insulin injection after admission , AC sugar around 160+mg/dL. Polydipsia persisted. P: 1.IV fluid with N/S 1000ml per day and keep I/O banlance 2.Lantus 20U HS sl 3.Actrapid 10U TID sl AC 30min, increased dose to 12U TID if PC sugar 200mg/dL 二、【POMR 範本】Adrenal insuffieicny 2011/01/11 10:30 AM S: Geneal soreness, no cold sweating O: Consciousness clear BP: 110/60mmHg, TPR: 36.6° Moon face and flushing Buffalo hump Thin skin and ecchymosis over 4 limbs, small abrasive wound over both forearm F/S AC PC 4PM 9PM 90 109 124 89 12/11 12/12 Lab data :ACTH:18.2 pg/ml，Cortisol(8AM):3.1 ug/dl Cortisol(4PM):3.9 ug/dl Problem #1: Secondary adrenal insufficiency due to steroid used A: Cushing appearance, stationary P: 1.Prednisolone 2# , 1# BID po 2.Taper prednisolone at OPD 3.衛教病患勿服用來路不明藥物及定期門診追蹤三、【POMR 範本】Other type DM with DKA episode and lung abscess 2011/01/11 10:30 AM S: Intermittent severe cough and wound pain O: Consciousness clear, no dyspnea BP:113/63mmHg, TPR:36.3° Lung: coarse BS over right side s/p right pig-tail drainage with 0ml of pus discharge, wound dry. F/S AC PC 4PM 9PM 122 114 111 306 12/27 126 65 12/28 Problem # 1: Other type DM with DKA episode, and lung abscess A: S/P right pig-tail on 12/20, drainage 0ml of discharge yesterday. F/U CXR 有改善. A1c:10.5% on 98.9.9--11.5% on 99.12.9 Blood sugar under controlled by insulin ump 0.8U/hr + Novorapid 10U TID sl AC. P: 1.Tazocin 4.5gm iv drip q6h, day 12 2.Mero 1amp IM p.r.