脑室引流管护理..pptVIP

二、脑室引流管意外脱出 应急处 理 1.引流管有脱出，无菌止血钳夹闭管道，立即通报医生及时处理。 2. 若连针拔出，无菌纱布敷盖伤口，立即通知医生，及时协助医生给予处理（缝合、CT检查、抗感染等） 3. 观察伤口情况，如有渗出及协助医生给予处理。 4.护理记录单予以记录。 三、并发症 脑出血（颅内压降得过快，脑组织塌陷，使桥静脉撕裂，造成硬膜下血肿） 颅内集气（当双侧引流装置压力不平衡时，空气可由引流管进入脑室，形成气颅。） 脑疝（引流袋位置过低或变换体位时，接头脱落，使脑脊液流出过多、过快，颅内压力突然降低，引起脑脊液 动力浮上的巨大变化，使脑干上移而发生小脑疝。也可因引流不畅，高颅压得不到纠正，而发生枕骨大孔疝。） 颅内感染 （引流管时间放的过长，操作不无菌，更换引流袋、倾倒引流液、搬动病人时忘记夹管，引流液逆流，都可导致颅内感染。） GLASGOW昏迷评分 格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷评分。 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应? 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。 正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。 意识水平－GCS 睁眼 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无 1 语言 正常对答 5 时有混淆 4 词不达意 3 无法理解 2 无语言 1 运动 遵嘱运动 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛伸直 2 无反应 1 GCS8分 表示昏迷 提示建立人工气道 3分预后不良 睁眼 指令内容 反应情况 积分 图示 睁眼 （Eye opening） 自动睁眼 4 呼吸睁眼 3 刺痛激 睁眼 2 不能睁眼 1 指令内容 反应情况 积分 图示 语言回答 （Verbal response） 回答切题 5 答非所问 4 用词错乱 3 只能发音 2 不能发音 1 语言 指令内容 反应情况 积分 图示 运动反应 （Mortor response） 按指示运动 6 对疼痛能定位 5 对疼痛能逃避 4 刺激后双上支屈曲 3 刺激后四肢强直 2 对刺激无反应 1 运动 意识水平－GCS 使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess 的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS??（这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法） 两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分 有人工气道的患者进行语言评分时应采用 （见下表） 最佳语言反应 插管患者“语言” 最佳运动反应 最佳睁眼? 6 遵嘱活动 5 定向力好 疼痛定位 4 言语错乱 屈曲：收回 自主 3 只能说出单词 屈曲：去皮层 命令 2 只能发音 伸展 疼痛 1 无反应 无反应 无反应 无反应 （六）脑室持续引流中的故障处理 （1）防止引流管曲折：护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应通知医生检查，必要时需更换引流导管。 3）防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定1～2针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。 一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若为连接管接头处脱开，应及时关闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。 * * * * * * 脑室引流护理查房 讲课人：张红 主要内容 病例介绍 护理措施 相关知识 病情简介 姓名 ：徐国安 性别：男 年龄：73岁   诊断 1、脑出血术后 2、高血压3级：很高危  3、高血脂症 4、冠心病支架术后 心房纤颤 病例简介 病情简介 现病史 患者2017.02.10 晨 乘飞机降落浦东国际机场时，突感左侧肢体乏力伴麻木，急诊120送 瑞金医院查头颅CT示;右侧基底节及丘脑出血，予以保守治疗，3小时候患者意识下降、呼之不应