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换发《药品经营许可证》申请表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联 系 人： 申请日期： 年 月 日 甘肃省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 本表打印填写，内容应完整、准确，不得涂改； 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任； 3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章。 企业名称 注册地址 经营方式 法人批发企业□ 非法人批发企业□ 零售连锁□ 零售企业□ 许可证号 GSP证书编号 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□抗生素□、生物制品□、生物制品（限诊断药品）□、 疫苗□、麻醉药品□、精神药品□、精神药品(限第二类) □、处方药□、非处方药□ 仓库地址 一 二 企业人员 姓名 学历 专业 职称/执业资质 身份证号码 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构负责人 专职质量管理员 经营、办公场所、仓库、计算机管理系统等设施设备情况 营业场所面积 (㎡) 办公室及辅助面积(㎡) 仓储总面积(㎡) 常温库(㎡) 阴凉库(㎡) 冷库（立方米） 验收养护室(㎡） 设　施　设　备　情　况 仓储设施设备 计算机机信息管理系统（台） □空调　　　台 □制冷设备　套 □温湿度计　台　　　 □冷藏箱　　台 □除湿机　　台 □排气扇　　台 □拆零货架　组 □垫仓板　　㎡ □中药标本（柜） □ □ 计算机信息管理系统软件名称 配备总量 购进使用 入库验收使用 销售使用 出库复核使用 其　　他 运输设备 自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备 法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字: 联系电话: 年 月 日 现场验收及初审情况 检查组成员 所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 现场验收情况 验收组长签字： 年 月 日 企业法人（负责人）签字： 年 月 日 验收结论 负责人签字： 年 月 日 市州局初审意见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 核 定 许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 质量负责人 企业负责人 质管机构负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□抗生素□、生物制品□、生物制品（限诊断药品）□、 疫苗□、麻醉药品□、精神药品□、精神药品(限第二类) □、处方药□、非处方药□ 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 审 批 意 见 经办人 审查意见 　　　　　　　　　　　　 年 月 日 处(科)室负责 人审核意见 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 分管局长 审批意见 　　　　　　　　　　　　 年 月 日 局　　长 审批意见 年 月 日