第四章整体护理与护理程序.pptVIP

二、整体护理的意义 1、人是由身心、社会、文化各方面组成的，整体护理面向整体的人 2、人的一切均需要护理，护士要关心人的生命过程的整体。 3、护理是连续的，护士不仅当人生病时给予照顾，而且要关心其健康、自理、达到个人健康最佳水平。 4、人是生活在社会中，通过整体护理促使护理从个人向家庭、社区延伸。 （三）制定护理措施的注意事项 与医疗工作协调 针对护理目标 切实可行，因人而异 明确、具体、全面，可操作 保证患者安全，使患者乐于接受 以科学的理论为依据 四、护理计划成文 护理计划成文的作用 完整的护理病历和护理计划是对病人的问题做出诊断和处理的记录，体现出病人病情发展情况，也是护士之间以及护士与其他医务人员之间相互交流信息资料的工具 计划单案例1 计划单案例2 * * 护理计划 开始 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止 时间 签名 10月5日 腹痛腹泻： 与进食不卫生有关 病人在24h内恢复正常的排便功能： 大便成形 次数正常 腹痛消失 1、帮助病人找出导致腹泻的原因。2、观察大便的次数、性质、量及腹痛情况。3、遵医嘱应用肠道消炎药和解痉药、静脉补液。4指导病人进易消化的流质饮食如牛奶、米汤 病例： 患者张~，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温38、2°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80。 初步诊断：急性阑尾炎 治疗原则：1、抗感染 2、手术治疗 患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。 请为此病人制定护理计划 疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关 《目标》：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。 《措施》：1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、观察疼痛情况：部位、性质。4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。5、术后切口疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。6、鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。 《评价》：病人疼痛缓解或能耐受 有体液不足的危险:与禁食、发热、出汗、呕吐有关 《目标》病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。 《措施》1、准确记录出入量。2、根据医嘱补液。3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。 《评价》病人液体保持平衡。 体温过高:与炎症刺激有关 《目标》体温恢复正常。 《措施》1、遵医嘱给抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分，通风时注意保暖。3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。4、保持敷料清洁干燥。5、出汗多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁平整。6、能进食时，鼓励多饮水。 《评价》病人体温得到有效控制。 焦虑：与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关 《目标》消除焦虑心理，表示接受并配合手术。 《措施》1、鼓励病人说出自己的感受。2、详细介绍住院环境及入院须知。3、多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，讲情术前准备，介绍手术方法，帮助树立信心。 《评价》病人情绪稳定。 全国试题 某患者，男性，35岁，于今晨6时解黑便，呈柏油样、湖状，约500克，7时，病人恶心、呕吐咖啡色胃内容物，约800毫升，伴口干，心慌，乏力，出冷汗，以上消化道出血急诊入院。 查体：T36、8 0 C，P102次/分，BP90/65mmHg。 根据以上病人资料，列出两个护理诊断，并根据此诊断做出护理计划。 1、护理诊断 体液不足：与呕血、黑便引起的液体丢失过多有关。（2分） 预期目标：3天内，病人主诉无心慌、口干， 出冷汗，生命体征恢复正常。（1分） 护理措施： （1）遵医嘱迅速补血、补液。 （2）严密监测生命体征及出血征象。 （3）遵医嘱应用止血措施，并观察疗效。（2分） 2、护理诊断 排便异常：与上消化道出血有关。（2分） 预期目标：1周内，病人主诉黑便次数、量减少或消失。（1分） 护理措施： （1）暂禁食，出血停止后，给予流质或半流质饮食。 （2）做好肛门皮肤护理，保持清洁干燥。 （3）观察排泄物的量、性质、次数、并及时送检。（2分） 三、护理诊断的分类 现存的护理诊断 （Actual nursing Diagnosis） 潜在的护理诊断 （Risk nursing Diagnosis） 综合的护理诊断 （Syndrome nursing