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编号： 社区戒毒（康复）工作台账 戒毒（康复）人员姓名 建 立 帮 扶 社 区 建 立 帮 扶 时 间 盱眙县观音寺镇人民政府社区戒毒工作办公室 卷内资料目录 序号 资料名称 页次 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 社区戒毒（康复）人员登记表 所属：盱眙县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月 日 姓名 别名 性别 照片 民族 出生年月 文化程度 职业 身份证号码 户籍所在地 实际所在地 婚姻状况 联系电话 吸毒品种 初次吸毒时间 家庭成员 社会关系 简历（包括本人吸毒开始时间、品种、戒毒经历、被打击处理情况、是否患有传染性疾病等健康情况） 社区戒毒（康复）帮扶小组成员 成员姓名 性别 职务 单位或住址 联系方法 接受社区戒毒（康复）保证书 一、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。 二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在地报到，办理登记手续。 三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。 四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。 社区戒毒（康复）人员： 社区戒毒（康复）人员家属： 年 月 日 社区戒毒（康复）谈话记录 姓名 性别 地址 谈话人 谈话 时间 谈话 地点 谈 话 记 录 社区戒毒（康复）工作者走访登记簿 社区戒毒（康复）人员姓名： 年度： 序号 走访时间 走访地点 访问情况记录 走访人 （签名） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：此表用于记录社区戒毒（康复）工作者每月一次对社区戒毒（康复）人员家庭、就业单位、村居委会的走访情况。 社区戒毒（康复）日常管理记录 年度： 月份 周汇报 个别教育 请销假 帮困解困 工作人员走访 监护人员反馈 违规违纪及奖惩 社区戒毒（康复）人员季度小结 年 月 日 戒毒（康复）人员姓名 现实际住址 戒 毒 （康复） 人 员 本 人 小 结 社 区 戒 毒 （康复） 机 构 意 见 戒毒（康复）效果评估总结 年 度 总 结 戒 毒 （康复） 评 估 小 组 意 见 签名： 年 月 日