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肝病与麻醉 覃绍坚 南宁市第四人民医院 广西艾滋病临床治疗中心(南宁) 一、概述 肝病是指发生在肝脏的病变。常见的有肝炎、肝硬化、肝脓肿、脂肪肝、酒精肝和原发性肝癌等多种肝病。 常见的五大类肝病当中，危害性最大最为广泛的是乙型肝炎(简称乙肝)，据统计全球携带乙肝表面抗原的人数超过2.8亿，在中国人群当中约有1.3%人口感染。 肝病可能造成不同程度的肝功能损害； 肝功能受损害病人的病理生理变化是全身性和多方面所致； 肝病病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段并进行恰如其分的术前肝储备功能的评估，针对病情进行必要的术前准备。 应当知道 肝病手术麻醉医师最需要了解的是两方面的问题： 1、肝功能不全时麻醉药物在人体内代谢过程的变化； 2、麻醉药物及麻醉方法对肝功能的影响情况。 注意事项 （一）Child评估 （二）Pugh肝功能不全的评估 二、术前肝功能评估 Child-Pugh分级标准 项目 分数 1 2 3 肝性脑病（期） 腹水 胆红素 白蛋白 凝血酶原时间（秒） 无 无 34 ≥35 ≤14 Ⅰ~Ⅱ 易消退 34~51 28~35 15~17 Ⅲ~Ⅳ 难消退 51 ≤28 ≥18 Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表 肝功能不全 轻度 中度 重度 血清胆红素(μmol/l) 血清白蛋白（g/l) 凝血酶原时间(sec) 肝性脑病分级 每项异常计分 手术危险性估计 25 35 1~4 无 1分 小 25~40 30~35 4~6 1~2 2分 中 40 30 6 3~4 3分 大 按此表累积计分， 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。 肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。 若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手术。 1. 肝脏病人的麻醉耐受力估计 ①轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大； ②中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术； 肝脏病人的麻醉耐受力估计： 1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。 2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常，术前必须重视予以纠正。 3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备，为允许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。 ③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则危险性极高，应禁忌施行任何手术； ④急性肝炎病人除紧急抢救性手术外，一律禁忌施术； ⑤慢性肝病病人手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成V、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视纠正。 肝脏的主要功能 1 、储存和滤过血流； 2 、分泌胆汁参与食物消化 ； 3 、参与多种物质的分解、合成、转化、储存等代谢过程； 4、 屏障吞噬功能； 5 、生物转化解毒功能。与临床麻醉最密切的有胆红素代谢、蛋白质代谢、凝血和纤维蛋白溶解作用、药物生物转化和解毒功能。 麻醉药对肝功能的影响 药物→胃肠道→血液 1、吸入麻醉药 在低氧条件下，重复吸入氟烷课引起“氟烷肝炎”，是应为氟烷代谢产生无机氟化物，引起肝细胞损伤所致。甲氧氟烷可引起类似氟烷肝炎的结果。恩氟烷、异氟烷、七氟烷小部分在体内代谢，大部分以原型有肺排出，对肝功能影响不大，由以七氟烷最轻。 2、静脉麻醉药 应用静脉麻醉药时间越长，重复给药的次数越频，在体内的蓄积量越大，对肝功能抑制作用越重。肝脏疾病可能导致清除半衰期延长，引起药效增强或者毒性反应，如利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱等。 3、局麻药 酯类局麻药如普鲁卡因主要有血浆和肝内胆碱酯酶水解；酰胺类麻醉药如利多可因在肝内通过微粒体氧化酶和酰胺酶代谢。所以 局麻药用于肝病病人，应限制剂量。 4、肌松药 去极化肌松药如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人，因合成胆碱酯酶减少，将延缓药效，故用药间隔时间需相应延长。在肝功能损害病人应用非去极化肌松药如泮库溴铵、维库溴铵时，因细胞外液量增多使药物的表现分布客观容积增大，往往出现药效不足，需增加