认定権者记载栏-稲城.DOC

認定権者記載欄 様式第５－（ロ）－③ 中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－③） 平成　　年　　月　　日 稲　城　市　長　殿 　 　　　　　 住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　 　私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。（表) ※表には、指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等の価格に転嫁できていない事業が属する業種(日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名)を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。 記 ①上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に係る原油等の仕入単価の上昇（注２） Ｅ 　　　 　　　　　ｅ ×100－100　 　　　　　　　　 　　 上昇率　　　　　　　　％ 　Ｅ：指定業種に係る原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価　　　　　　　円 　ｅ：指定業種に係るＥの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価　 円 ②全体の売上原価のうち指定業種に係る原油等の仕入価格が占める割合（注２） Ｓ Ｃ ×100 　　　 　　 　　　　 　依存率　　　　　 　　％ Ｃ：申込時点における最新の全体の売上原価　　　　　　　　　　 　　　　　円 Ｓ：Ｃの売上原価に対応する指定業種に係る原油等の仕入価格　　　　 　　　　　　　円 ③－１　指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況（注３） Ａ１ 　 ａ１ 　　　　　　 　　 Ｂ１　　 ｂ１ 　＝Ｐ１ 　　　　　　 Ｐ１＝ 　　　 　　　　 Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格　　　　　 　　　　円 　ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格　　　　 　　　円 Ｂ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る売上高　　 　　　　　　 　 円 　ｂ１：Ｂ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る売上高　 円 ③－２　全体に係る製品等価格への転嫁の状況（注３） Ａ１ 　 ａ１ 　　　　　　 　　 Ｂ２　　　 ｂ２ 　＝Ｐ２ 　　　 Ｐ２＝ 　　　 　　　　 Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格　　　　　 　　　　円 　ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格　　　　 　　　円 Ｂ２：申込時点における最近３か月間の全体の売上高　　 　　　　　　 　 円 （注１）本様式は、指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できていないことによって認定基準を満たす場合に使用する。（注２）上昇率及び依存率が２０％以上となっていること。（注３）Ｐ１＞０、かつ、Ｐ２＞０となっていること。　ｂ２：Ｂ２の期間に対応する前年３か月間の全体の売上高 （注１）本様式は、指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できていないことによって認定基準を満たす場合に使用する。 （注２）上昇率及び依存率が２０％以上となっていること。 （注３）Ｐ１＞０、かつ、Ｐ２＞０となっていること。 認定番号第 　　　　 号 平成　　年　　月　　日 申請のとおり相違ないことを認定します。 （注）本認定書の有効期間：平成　　年　　月　　日 から 平成　　年　　月　　日まで　　 　　　　　　 　　　　　　　　　 東京都稲城市長　　髙　橋　勝　浩　　  （申請書ロ－