《婴幼儿重症肺炎》课件.ppt

婴幼儿重症肺炎 前言 我国小儿疾病谱中肺炎的发病率仍占第一位。危重病中占儿童死亡的第一位。 婴幼儿肺炎的病因：病毒第一位（副流感、流感、合胞病毒、腺病毒、疱疹、肠道病毒等），但逐年减少；支原体、衣原体、军团菌、真菌逐年增加；细菌性肺炎不可忽视。 威胁生命的重症肺炎以1月至3岁年龄段最多。各种致病菌引起肺部炎症外，同时还因低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质等作用累及其他器官和/或系统并产生相应症状者称为婴幼儿重症肺炎 。 一、心力衰竭 病理基础 通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒，同时病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素基因相关肽也参与。 诊断标准 传统的诊断标准七点（1985年全国儿科会议修订）。但需注意心衰诊断的扩大化，要注意高温、烦躁等因素的干扰，同时要考虑是否存在抗利尿激素异常分泌（SIADH）引起循环充血、肺水肿的可能（尿少、体重增加，血钠下降，尿钠、尿渗透压增加）。最好能超声检查是否有心脏收缩、舒展功能、心射血分数影响。 处理原则： 1、先吸氧、降温、镇静，20~30分钟后再评估病情，未改善按心衰处理。 2、洋地黄、非洋地黄类正性肌力药、利尿药 3、其他纠正酸碱平衡、低氧血症，FDP改善心肌代谢。 注意事项： 合并较严重先天性心脏病患者，心衰诊断标准可适当放宽，洋地黄药物应用尽力按小剂量计算，可考虑予以维持量。 先天性心脏病患儿出现肺炎，尽量动员其住院治疗。 心衰控制尽力在24~48小时内。 顽固性心衰要考虑存在心肌炎的可能性 处理原则： 吸氧、吸痰 气管插管、人工呼吸机应用 血气分析必要时纠酸 抗炎治疗 其他相关问题处理。 呼吸机应用指征：经保守治疗未改善；中枢性呼衰（呼吸暂停或不规则）或出现过心跳停止者；呼衰同时有低钙喉痉挛。 注意事项： 加强呼吸管理 定期血气分析 防止呼吸机相关肺炎 三、胃肠功能衰竭 多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，表现为呕咖啡色液体，严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重者多48小时死亡，故早期诊断非常重要。 机理：微循环障碍→应激性溃疡、肠道屏障障碍→肠内细菌及毒素→血循环→多发G-败血症。 临床表现： 重症肺炎病人，出现微循环障碍的症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音降低、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。 处理原则： 控制肺炎 纠正低氧血症 改善微循环（654-2、酚妥拉明） 禁食、胃肠减压 注意事项： 重症肺炎病人要注意腹腔症状和体征 注意胃肠减压管中的胃液性质 早期应用改善微循环药物 注意存在G-败血症可能（药物选择） 四、微循环障碍 肺炎时由于低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生微循环障碍。 机理：全身炎症反应综合症（SIRS） 临床表现： 皮肤苍白、凉、花，毛细血管充盈时间延长，眼底动脉痉挛，静脉迂回、扩张，尿量减少，血压不稳定，出现代酸。 初为形体学改变→流态学改变→DIC。 处理原则： 控制低氧、抗感染、纠酸、强心、利尿。 改善微循环，654-2（拮抗乙酰胆碱、儿茶酚胺、5-羟色胺） 0.5~1mg/kg，10~15分钟一次（脸色转红、四肢温、尿量增加）→30~45分钟一次→1~2小时一次，维持24小时。如10次左右无改善，应检查扩容、纠酸及心功能，或改用多巴胺。 注意事项： 发现有微循环障碍的临床表现，及时应用改善微循环药物。24小时内使用效果好。 五、中毒性脑病 常发生在肺炎病后数天到一周左右。发病率为20%。 机理：低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生脑血管痉挛、微循环障碍→缺血、缺氧、脑水肿→颅内高压、脑细胞功能障碍。 临床表现： 突然高热、烦躁或嗜睡、双眼凝视或头痛、呕吐、惊厥和昏迷，失语、视力障碍、肢体瘫痪；前囟膨满、瞳孔缩小或扩大、光反应迟钝，可有脑膜刺激征。脑脊液压力增高和蛋白轻度增高。 处理原则： 改善微循环，予以扩血管药物如654-2、东莨菪碱、酚妥拉明 减低颅内压、减轻脑水肿 恢复脑细胞功能 原发病治疗 注意事项： 诊断中毒性脑病时，首先除外高热惊厥、病毒性脑炎、化脑、低钙、低镁等引起的惊厥。 六、急诊呼吸窘迫综合症 肺炎→SIRS →引起肺水肿、出血、肺泡萎陷、肺透明膜及肺微血栓形成而导致弥散功能障碍、通气血流比例失调和肺内异常分流。 临床表现： 肺炎病人出现进行性呼吸困难、气促、青紫、心动过速和低血压等； 难以纠正的低氧血症； 胸片呈斑片阴影增加或毛玻璃样，可见支气管充气症，严重者出现“白肺”。 诊断标准： 急性起病 PaO2/FiO2≦26.