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压疮管理制度、流程、护理规范 仪陇县人民医院内一科 宋娜 压疮定义 2007年将压疮的定义更新：压疮指皮肤和皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。 压疮管理制度 1、发生皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时上报登记。 2、24小时内通知大科护士长，大科护士长及时上报护理部，并一起到病房查看核实皮肤评估情况，并签署意见，如遇特殊情况可电话通知护理部。 3、压疮的易患和高危人群(年老体弱、活动受限、长期腹泻、皮肤情况、水肿、病情危重、恶病质、有医嘱禁止翻身的病人等)，应在未发生前进行，由责任护士、护士长、进行评估，制定相应预防措施，填写压疮申请预报表，制定相应的预防措施。报科护士长、护理部现场查看、签字、记录。 4、病人入院时带入的压疮(院外压疮)由责任护士评估、压疮面积、深度、皮肤表面情况及压疮护理、治疗情况。 5、申报不可避免压疮，出院、转科或死亡时，未发生压疮，应写清未发生压疮，如发生了，应写清发生时间，压疮面积，深度及皮肤表面情况。 6、当患者转科时，系院外带来压疮或住院期间发生不可避免的压疮，请将压疮申报表按规定填写后交所转入科室继续填写。如申报不可避免压疮未发生者，将申请表按规定填写交护理部。 7、当患者出院或死亡后，请将申报表按规定填写后及时交护理部。 8、对院外带入压疮经治疗全愈后，实行质量考核加分，如发生继发压疮，纳入科室质量考核扣分，并与绩效工资挂钩。 9、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 压疮风险评估与报告制度 一、压疮风险评估： 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围，当患者发生变化时随时评估。 二、压疮风险上报制度： 1、建立上报制度，一旦病人评估值过危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告，高度风险填写“压疮预报表”向护理部上报。 2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24h上报护理部，报表填写要详细，措施要有针对性。 3、压疮预报表在24小时内上报护理部，由护理部质控组实施监控。 4、加强压疮预报患者的基础护理，密切观察患者病情变化，并及时与患者家属沟通并签字，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。 5、护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。 6、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮表上交护理部，护理部组织质控成员会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。 7、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。  压疮的特征 1.多发生在骨隆突部位； 2.可发生于任何的压力源； 3.可以在数小时内发生； 4.深浅不一； 5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状； 6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色， 7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破环其骨质和关节； 8.患者往往伴有营养不良； 好发部位 好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 临床上95﹪的压疮发生在下半身的骨隆突上，典型的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕部也比较常见。 压疮的分期 2007年将压疮的分期进行更新，并作进一部描述。 可疑深部组织损伤： 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 I期压疮： 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体 一期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常。 II期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表现为