压疮预防与护理..pptVIP

压疮管理现状 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6% 住院老年人发生率为10%～25% 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死亡有关 手术患者发生率为4.7%～66% 美国压疮的发生率达9.2% 压疮护理和预防 压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程 压疮的评估 ----一 力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 压疮的评估 ---- 一力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。 压疮的评估 二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。 三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。 四：年龄一般老年人在70岁以上。 压疮危险性的评估(assessment)总结 神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人 从头到脚皮肤检查流程 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上） 压力＋持续时间－－－－压疮 压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 1~2h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化 压疮管理表 发生压疮危险因素基本条件评估 1.中枢神经系统损伤病人：脑卒中，脑部外伤，脊髓损伤，不明原因 2.盆骨骨折：是，否 3.生命体征不稳定：是，否 4.心力衰竭III°：是，否 5.糖尿病：是，否 6.化验室检查：血清白蛋白 未查，正常，低 7.其他 压疮上报类型：压疮预报，难免压疮申报，发生压疮上报 一.压疮预报 是，否 评估人： 护士长： 时间： 1、压疮预报理由：压疮危险性评分： 分 2、患者目前皮肤状况：水肿，营养不良，苍白、紫绀，血液循环差，外伤，其他 3、压疮风险部位：骶尾，髋部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，内、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他 二.难免压疮申报：是，否 评估人： 护士长： 时间： 1、申报难免压疮理由： 必备条件 重要器官功能衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭，其他（昏迷、脑血管意外急性期，强迫体位如偏瘫，高位截瘫，盆骨骨折，颈胸腰椎多处骨折） 伴随条件：高龄≥70岁，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁，低蛋白血症（具备2项或2项以上者可申报难免压疮） 2、患者目前皮肤情况：水肿，营养不良，苍白、紫绀，血液循坏差，外伤，其他 3、压疮高风险部位：骶尾，髋部，脊柱，肩胛，肋部，肘部，膝部，内、外踝，趾端，足跟，枕部，耳廓，其他 三.发生压疮上报：是，否 评估人： 护士长： 时间： 分期标准：I°局部皮肤压红、变硬、压之不退色。 II°水泡、擦伤、水泡破溃后形成的溃疡层、涉及表皮层和真皮层。 III°a浅度溃疡期：皮肤溃烂，延伸至皮下脂肪组织 III°b坏死溃疡期：深部组织溃疡期，延伸至肌层、骨骼 1.压