计划生育技术服务机构执业登记注册申请书.DOC

计划生育技术服务机构执业登记 注 册 申 请 书 （县及县以上） 申请机构名称_____________________________（章） 负责人_____________________________ 申请日期_____________________________ 批准号_____________________________ 许可证号_____________________________ 江苏省计划生育委员会制 一、机构简况 机构名称 开业日期 年 月 登 记 号 （机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）其他 机构层级 （1）省级 （2）市级 （3）县级 主管单位 机构地址 电话： 传真： 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 主 要 技 术 负 责 人 姓名 性别 出生 年月 技术 职务 出生 年月 技术 职务 最高 学历 最高 学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 业务用房（面积） m2 资金总计 万元 固定资产 万元 流动资金 万元 服务对象 服务方式 （1）门诊（2）住院（3）随访（4）培训（5）其他_____ 备 注 二、人员情况 职工总数 卫技人员数 宣传统计人员数 行政工勤人员数 人员分类 专业技术职务 正高级 副高级 中级 师级 士级 无职称 医 生 护 理 检 验 放 射 药剂（具） 科 研 宣 传 统 计 财 会 管 理 三、仪器设备情况 技 术 服 务 设 备 1、手术及消毒灭菌设备 万能手术床 普通妇科手术床 万能产床 九孔以上无影灯 单头冷光手术灯 麻醉机 电动人流吸引器 电动吸引器 计划生育手术器械包： 放取宫内节育器包 人工流产包 引产手术包 输卵管结扎包 输精管结扎包 放、取皮埋剂包 输氧设备 急救推车（手术室内放置急救药品及器械） 手术器械柜 移动手术器械台 空调设备 电热水器及感应洗手器 医用自动杀菌净手器 立式（或卧式）高压灭菌器 便携式高压灭菌器 空气消毒设备（紫外线消毒灯或消毒车） 2、医疗设备 台式线阵B超 心电图仪 宫腔镜 精子质量分析仪 电脑乳腺诊断仪 输卵管通液仪 妇科检查床 妇科病治疗（理疗）仪 乳腺病治疗仪 3、实验室检验设备 双目生物显微镜 电热干燥箱 恒温水浴箱 离心机 血红蛋白分析仪 分光光度仪 低温冰箱及普通冰箱 电泳仪 4、相关设备及用品 常用药品柜 专用避孕药具柜 手术、就诊、随访资料柜 洗衣机 除湿机 救护（服务）用车 5、宣传培训设备 录放像机（或VCD机） 彩色电视机 扩音播放机（音响） 无线话筒 照相机 投影机 流动展板 宣传及培训资料（各类报刊、杂志、VCD光盘等） 技 术 服 务 设 备 6、微机信息管理设备 计算机（含稳压电源及打印机） 空调机 多媒体触摸屏 调制解调器 7、其他设备 染色体检查设备： 带摄影显微镜 CO2培养箱 超净工作台 分析天平 高速离心机 蒸馏水发生器等 酶标仪 凸阵B型超声诊断仪 呼吸机 导尿包 剖腹探查包 静脉切开包 妇科手术器械包 手术显微镜 输精管复通手术包 输卵管复能手术包 尿液分析仪 血液分析仪 生化分析仪 血压脉搏监护仪 摄像机 编辑机 图文声像宣传品制作配套设备： 多媒体电脑 光电扫描仪 喷墨打印机 注：1、对应已有设备后面打“√” 2、与申请执业项目有关的其他设备请填入表内空白处 四、申请执业登记项目 （1）输精管结扎术 （2）输卵管结扎术 （3）放置宫内节育器 （4）放置甲硅阴道环 （5）药物皮下埋植术 （6）人工流产术 （7）钳刮术 （8）引产术 （9）米非司酮药物诊疗 （10）输精管复通术 （11）输卵管复通术 （12）取出宫内节育器 （13）取出甲硅阴道环 （14）取出皮下埋植剂 （15）紧急避孕服务 （16）不孕、不育症诊断治疗 （17）计划生育手术并发症诊断、治疗 （18）人工授精术 （19）国家批准列为常规应用技术的节育新技术项目 注：在对应申请执业项目序号上打“√” 五、审核、审批 县级计划生育 行政部门意见 盖 章 主管领导签名 年 月 日 市级计划生育技术服务 机构评审委员会意见 盖 章 主任委员签名 年 月 日 市级计划生育行政 部门审批意见 盖 章 主管领导签名 年 月 日 省级计划生育技术服务 机构评审委员会意见 盖 章 主任委员签名