肝硬化 --邹雪资料.pptVIP

肝 硬 化;定 义; 病 因;病 因;发 病 机 制;病 理 分 型;临 床 表 现;失 代 偿 期 症状 一、肝功能减退： 1、全身表现：消瘦乏力、肝病面容、面色黝黑、夜盲等 2、消化道症状：黄疸、食欲不振、上腹不适、腹胀、腹泻、恶心呕吐等 3、出血倾向和贫血：鼻、牙龈、皮肤紫癜、胃肠道出血等  4、内分泌紊乱：由于肝脏对雌激素及醛固酮灭活减弱，导致雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少、肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着;临床表现：失代偿期;1、脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，全血减少 2、侧枝循环建立和开放：食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后静脉曲张 3、腹水形成：腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现;;1、门静脉压力增高(最主要的原因) 2、低蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血管内胶体渗透压降低，致血浆外渗 3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗至腹腔 4、激素代谢异常：继发性醛固酮、抗利尿激素增多导致 5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致 GFR下降;1、血常规：白细胞、血小板减少、贫血 2、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多 3、肝功能：转氨酶增高 胆固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高、白蛋白/球蛋白倒置 血清胆红素增高 ; 4、免疫异常 　　细胞免疫异常:CD3、CD4和CD8均降低 　　体液免疫异常:免疫球蛋白IgG、IgA水平都增高 5、腹水检查 　　一般为漏出液 　　但如果并发自发性腹膜炎：腹水透明度降低，比重就介于漏出液和渗出液之间，白细胞计数增多、如并发结核性腹膜炎：以淋巴细胞增多为主;6、影像学检查 　　食管钡餐检查：食管静脉曲张可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损 　　CT和MRI：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水 　　B超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽;7、内镜检查：食管静脉曲张 8、肝穿刺活检： 　　　细胞学--有无癌细胞 　　　组织学--有无假小叶形成 9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态、取活检;常见并发症;五、肝肺综合征 　　三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症 六、原发性肝癌 七、电解质、酸碱平衡紊乱 　　主要表现为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒;诊　断;鉴 别 诊 断;治 疗; 二、保肝治疗： 无特效药物1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健 2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E3、促进解毒：维生素c、胰岛素+胰高糖素 氨基酸（思美泰）4、软化肝脏：秋水仙碱5、中药：; 三、对症处理： 1、上消化道出血的治疗： 禁食、静卧、监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、输血） 有效止血措施：首选：生长抑素，其次：三腔二囊管压迫止血; 2、肝性脑病的治疗:1.消除诱因2.减少肠内有毒物质的生成和吸收3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱4.肝移植5.其他对症治疗 3、肝肾综合症治疗：1.迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素2.控制输液量，纠正水电解质失衡3.输入白蛋白或腹水回输4.血管活性药物如多巴胺等以改善肾血流量; 4、自发性腹膜炎：使用抗生素 原则：早期、足量、联合、强效、长程 主要是抗G—杆菌 可静脉应用、腹腔内应用等 至少应用2周; 肝硬化腹水的治疗：一、一般治疗： 1、卧床休息，降低机体代谢率，减轻肝脏负 担，增加肾血流量 2、限钠、水摄入：每天摄入钠盐500-800毫克（相当于氯化钠1.2-2.0克）；进水量限制在1000ml/d左右，如已有稀释性低钠血症，则每天摄入水500ml以内 ;二、利尿治疗： 原则：1、从小剂量开始应用，逐渐加量2、强效利尿剂尽量少用以免诱发肝性脑病、肝肾综合症等 主张：螺内酯和呋塞米联合，起协同作用，减少电解质紊乱，使用螺内酯和呋塞米剂量比例为100mg:40mg。开始用螺内酯100mg/d,数天后加用40mg/d的呋塞米，如效果不明显，可逐渐按比例加大两种药的剂量，最大剂量为400mg/d的螺内酯和160mg/d的呋塞米，利尿治疗以每天体重不超过0.5kg为宜。; 利尿效果评价： 1、腹水不伴浮肿者：每天体重减少0.3-0.5公斤,每周2-3公斤