颅脑疾病病人的护理.ppt

【护理诊断】： 营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、高代谢有关 有外伤的危险：与意识障碍有关 排尿异常：与意识障碍排尿反射障碍有关 排便异常：与意识障碍排便反射障碍有关 昏迷评分= 睁眼反应 + 语言反应 + 运动反应 最高15分 —— 表示意识清醒 ＜8分 —— 昏迷 最低3分 （三）治疗配合 脱水、激素治疗的护理 准确记录24h出入液量，定时监测血电解质 按医嘱给药的同时加强观察及护理 （应激性溃疡、增加感染机会等不良反应） 5. 对症护理 高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法； 头痛病人，遵医嘱应用止痛剂； （禁用吗啡和哌替啶） 躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束 6. 脑疝的急救与护理 保持呼吸道通畅（见“护4”）并给氧； 快速静脉输入甘露醇、速尿等； 密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化； 紧急做好术前准备； 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸 【急救】： 无菌敷料覆盖，加压包扎 撕脱的头皮包好备用 争取在12小时内清创 【治疗要点】： 颅盖线性骨折不需特殊处理，凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复； 颅底骨折脑脊液漏＞1个月时，应予手术修补硬脑膜； 开放性骨折应予抗生素预防感染 【护理诊断】： 知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。 潜在并发症：颅内出血、颅内感染 【临床特点】： 　意识障碍时间长 　ICP明显升高 　伤情变化快，易发生脑疝 【辅助检查】： Ｘ片——了解有无颅骨骨折 CT、MRI　 　　——　可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度 【护理措施】： 意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。 体温过高：与体温调节中枢受损有关。 营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。 【护理措施】： （一）急救护理 妥善处理伤口： 单纯头皮裂伤清创后加压包扎； 开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压； 尽早应用抗生素和ＴＡＴ 防治休克 做好护理记录 （二）一般护理 体位：抬高床头15°～30° 保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道分泌物及其他血污 呕吐时将头转向一侧 深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管 短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理 （二）一般护理 营养支持： 早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持 每日输液量控制在2000ml内 其他基础护理： ——　加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠 （三）病情观察 2.瞳孔： 　伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪 　　　　　　　　——　提示脑受压或脑疝 　双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷　 　　　　　　　——　脑干损伤或临终表现 （三）病情观察 神经系统体征（锥体束征）： 原发性脑损伤——受伤当时即刻出现， 且相对平稳 继发性脑损伤——伤后逐渐出现，且呈 进行性加重趋势 （四）治疗配合 降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等； 应用抗生素，防治颅内感染； 防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； （四）治疗配合 昏迷病人，保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡； 高热病人，采用各种方法降温； 手术病人做好术前准备 （五）健康指导 ——　康复训练 　　　　　↓ 　　　改善病人生活自理能力 　　　　　和社会适应能力 　　复习与思考 2. 原发性和继发性脑损伤 原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 —— 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重 继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿 —— 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系 一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱 【身体评估】： 脑震荡 【诊断要点】： A 、意识障碍30 分钟 B 、逆行性遗忘 C 、头痛、头晕、失眠、怕噪音等 D 、神经系统检查无阳性体征，脑脊液 无改变，头部CT无阳性发现 脑震荡 【治疗要点】 卧床休息一周 镇静剂 2. 脑挫裂伤 脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤 【临床表现】 意识障碍