第三章 胸部肿瘤.pptVIP

胸部肿瘤的外科治疗 一附院 李章红 胸部肿瘤按部位可分为胸壁肿瘤、纵隔肿瘤、肺肿瘤和食管肿瘤； 按性质可分为良性和恶性肿瘤。 胸壁肿瘤由于位置表浅，多以胸壁肿块的表现出现，易于诊断，治疗多需外科手术切除，若范围较大，影响胸壁稳定，还须外科胸壁重建。 纵隔肿瘤由于其位置、大小不同其临床表现不尽相同，但多以局部压迫症状为主，胸部X线、CT等多可诊断，治疗采用以外科手术为主的综合治疗措施。 肺部肿瘤以肺癌最为常见，且其发病率有上升趋势，其它肺部肿瘤如肺炎性假瘤、结核球、肺肉瘤、肺转移瘤等，肺部肿瘤早期多无症状，中晚期可咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部X线、CT、MIR等检查可明确诊断，还可帮助制定治疗方案，治疗多采用外科手术为主的综合治疗方法。 食管肿瘤以食管癌最为常见，少见的食管肿瘤包括食管肉瘤、食管结核、食管克隆氏病等。临床上多以吞咽困难为主症，可伴有吞咽时疼痛、胸痛、呼吸困难等。诊断依靠食管镜、X线吞钡检查、胸部CT等。治疗以手术切除，辅以化疗、放疗措施。 第二节 肺癌 肺癌大多数发生在支气管粘膜上皮，所以亦称支气管肺癌。近年来其发病率和死亡率都呈上升趋势，是世界上恶性肿瘤死亡的首要原因。 [病因] 肺癌的病因尚未完全明确。一般认为与以下因素有关：长期吸烟。工业环境、环境污染、放射元素等致癌物质有关。人体内在因素如肺部慢性疾病、免疫状态、遗传因素、代谢活动等的影响。 [病理] 肺癌起源于支气管粘膜上皮，癌肿局限于粘膜上皮内称原位癌。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于肺段支气管以下的肿瘤，位置在肺的周围者称周围性肺癌；起源于主支气管、肺叶支气管的肿瘤，位置靠近肺门者称为中心性肺癌。 （一）分类 临床一般按细胞类型将肺癌分为下列四种类型： 1、鳞状细胞癌 在肺癌中约占50%.50岁以上的男性占大多数。鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中心型；生长速度缓慢，病程较长，对放射和化疗治疗较敏感，通常先经淋巴转移，血行转移较晚。 2、小细胞癌 发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，多为中心型；恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，对放疗和化疗治疗虽然较为敏感，但在各型肺癌中预后最差。 3、腺癌 发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型，少数起源于大支气管。一般生长较慢，但少数在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。 4、大细胞癌 较少见，多为中心型；癌细胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发现预后很差。 （二）转移途径 1、直接扩散 癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔内部分或全部阻塞。癌肿亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶。还可侵犯胸内其它组织和器官。 2、淋巴转移 是最常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈淋巴结。 3、血行转移 多发生在肺癌晚期，通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流转移到其它器官和组织，常见有肝、骨髓、脑、肾上腺等。 [临床表现 ] 与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。 （一）早期 特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血，少数肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 （二）肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或远处转移时，可发生与受累组织相关的症状：压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹；压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑；压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高； 侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促;癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧痛；侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难； 上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。 少数肺癌组织可自主性产生内分泌物质，病人可出现非转移性的全身症状，如骨关节综合征、Cushing综合征、重症肌无力，男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。 [辅助检查] （一）胸部X线检查 在肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化可见空洞。 （二）痰细胞学检查 肺癌，尤其起源于较大支气管的中央型肺癌，表面脱落的癌细胞随痰咯出，若痰中找到癌细胞即可明确诊断