重庆市梁平区防震减灾科普示范学校申请表.docxVIP

重庆市梁平区防震减灾科普示范学校 申 请 表 申请学校全称 （印 章）： 申请单位负责人（签名）： 申 请 日 期 ： 年 月 日 重庆市梁平区国土房管局 制 重庆市梁平区教育委员会 填 写 说 明 1．严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、认真填写。 2．严格按规定A4纸型打印，左侧装订成册。 3．在相应的选项□内划“√”，有些选项可多选。 4．申请学校对所提供材料的真实性负责，审核后，单位负责人签字，并加盖单位公章后报送。 5．申请表中填写说明文字应当简明扼要，未尽的说明可以在“重庆市梁平区防震减灾科普示范学校申请报告”中详细说明。 6．申请表一式三份上报，并随附申请表的电子文本。 申 请 学校负责人：（签名） （单位公章） 年 月 日 一、基本信息 申请学校全称 学 校 性 质 学 校 地 址 法定代表人姓名 联系电话 申请单位联系人 联系电话 在校生人数：　　　　 人 教职员工人数：　　　　 人 二、学校房屋建筑基本情况 教学楼建筑面积：　　 　 平方米 宿舍楼建筑面积：　　　　 平方米 建造年份： 年 建造年份： 年 改造加固年份： 年 改造加固年份： 年 建筑物是否达到本市建筑物抗震设防要求的规定： □达到 　 　□未达到 三、防震减灾科普管理制度 ①学校领导分管情况：□有明确分管领导　　□无明确分管领导 ②辅导教师队伍情况：□有专职教师　　位　　□有兼职教师　　位　□无专兼职教师 ③相关工作列入相关领导和专兼职教师年度考核范围情况：□已列入　　□未列入 四、防震减灾科普情况 ①防震减灾科普计划情况： □有教学目标，并纳入年度或阶段教学计划 □无教学目标 ②防震减灾教学情况： □开展防震减灾科普，　　 学时/学年 □未开展防震减灾科普 ③接受教育的学生情况： □各年级学生 □固定， 年级 ④防震减灾教材情况： □有教材 □无教材 ⑤防震减灾科普普及情况： □接受专题教育的学生达到全校学生总数的 %以上 ⑥兴趣小组情况： □已经组织兴趣小组，共　 　个 □未组织兴趣小组 五、防震减灾科普宣传活动情况 ①地震科普教室情况： □有地震科普教室，面积　　　　　平方米　　 □无地震科普教室 ②学校进行防震减灾科普宣传途径： □宣传栏　 　□网站　　 □校办刊物　　 □其它 ③学校图书馆（室）： □有　　□没有 ④地震科普藏书： 　　　种　　　册 ⑤在下列哪些时段开展地震科普宣传活动： □5.12全国防灾减灾日　□7.28唐山地震纪念日 □学校安全教育周 □其他时段（请具体说明）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑥参加相关部门地震科普宣传活动情况：□参加，每学年 　次　　□未参加 六、地震应急准备情况 ①应急预案制定情况：□已经制定　　□未制定 ②应急避险场地设置情况：□已经设置，占地总面积　　　　　　平方米，可容纳　　　　名师生，占全校师生总数的　　%　 □未设置 ③紧急疏散路线指示标志设置情况：□已经设置　　□未设置 ④应急演练情况：□部分师生演练，每学年　　次，在校学生参与率 % □全校演练，每学年　　次，在校学生参与率 % □未演练 七、其他活动情况（可另附页） 七、其他活动情况（可另附页） 八、区国土房管局和区教育委员会联合认定意见 区国土房管负责人：（签字） 单位（盖章） 年 月 日 区教育委员会负责人：（签字） 单位（盖章） 年 月 日 重庆市梁平区国土房管局办公室 2018年4月23日印发