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医学伦理与循证医学 贵阳医学院附属医院 周遵伦 医学伦理学 二十世纪60年代以前的西方遵循的医学伦理准则 希波拉底誓言： 希波拉底誓言 我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽然人请求亦必不与之。尤不为妇人施坠胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。 　　无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为，尤不做诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。倘使我严守上述誓言时，请求神只让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神共殛之。 医学伦理学随着医学技术的发展而发生显著的变化。1962年Te Linde博士提出了人工流产的道德问题；1973年美国医院联盟提出“病人权利法案”（A Patient’s Bill of Rights) ,强调医院职责和医患关系，提出医生必须给予的信息不仅包括对疾病的诊断、治疗措施，还包括告诉病人手术的负责人，是否被列入研究范围及其他可能产生利害冲突的健康保健和教育机构的关系。 1978年美国国家委员会签署了医学研究和实践的伦理原则： 1、尊重病人与研究对象，以自愿为原则； 2、善待病人与研究对象，避免伤害他们； 3、公正对待病人与研究对象，公平地分配利益和负担。 1990年国会通过“病人自主决定”法案，1994年发布了新的实践规范。 中国医学伦理学的发展 中国古代医学道德具有悠久的传统和独特的价值体系。中国医学史上著名的“医乃仁术”的命题，充分体现了医疗实践的伦理价值。它不仅反映了医学技术是“生生之具、活人之术”，而且也表达了中国古代医生的道德信念，即通过行医施药来实现仁爱爱人、济世救人的理想。中国传统医学十分重视医学的伦理价值，“医乃仁术”被普遍信奉为职业伦理原则。  与古代希腊医学一样，随着医学职业化的发展，中国古代医学也萌生了职业伦理准则。 中国在周代(公元前1065-前771年)就有了独立的医学职业和医事制度，将医分为食医、疾医、疡医、兽医四科，并有了评价医生的标准，依据医生的工作成绩来确定其报酬。“岁终则稽其医事，以制其食。年终考核----”十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。” 春秋战国时期，民间医生开始成为一种社会阶层。职业医生的出现，一方面反映了医学开始摆脱巫术的羁绊，成为一种经验知识和技艺，另一方面又表明，医生的地位从能“绝地通天”的巫师变为一般的手艺人。 战国名医扁鹊提出了“病有六不治”的行医准则，即“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，藏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。” 扁鹊“六不治”的准则阐述了由于病情的复杂性和诊疗方法的局限性，医生在行医过程中应当遵循的原则。实际上这种“六不治”的判断是一种对行为的评价，属于价值判断。因此，“六不治”可以被认为是我国古代医生的一种伦理准则，是对医生职业行为的规范。????  医乃仁术--中国医学道德的基本原则  由于医学技术的发展和医生地位的巩固，医学职业道德中的保护机制逐渐弱化，而约束机制则逐渐增强，医学伦理观念表现出更加重视关注病人的特征。两汉以后，随着儒家思想逐渐演化为中国文化的主干，儒家强调医学的道德价值，主张医本仁术，注重医生的道德修养，从而深刻地影响到中国医学道德的发展方向。 儒家医学的道德原则 “仁”是儒家伦理思想的核心，所谓“仁”就是“爱人”。儒家认为医学为“生生之具”，医学的目的是仁爱救人，是儒家实现仁爱爱人的重要途径，因此“医儒同道”。正如《灵枢·师传》所指出，掌握医术，即可“上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流……”。 东汉名医张仲景认为，儒家要实现“爱人知人”的理想，就应当明了医理、重视医疗，这样方能“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”宋金元以后，随着大量儒生进入医学领域，形成了一种独特的医学传统──儒医，他们将医学视为实现其“仁爱”理想的重要手段。行医治病、施药救人就是施仁爱于他人。儒家的仁爱思想因此也成为医学道德的理论基础。 中国的希波拉底誓言 -----------儒家的“爱人”原则 第一、强调尊重人的生命。中国医学经典《黄帝内经》说：“天覆地载，万物备悉，莫贵于人。”唐代医家孙思邈也强调：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”因此，儒家要求医生在疾病诊疗中，应有“如临深渊、如履薄冰”之