药局开设许可申请书.DOC

様式第一（第一条関係） 薬局開設許可申請書 薬局の名称 薬局の所在地 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつては） 薬局開設者の業務を 行う役員の氏名 通常の営業日及び営業時間 相談時及び緊急時の連絡先 特定販売の実施の有無 有　　　　?　　　　無 薬剤師不在時間の有無 有　　　　?　　　　無 健康サポート薬局である旨の表示の有無 有　　　　?　　　　無 含む。）の欠格条項 その業務を行う役員を 申請者（法人にあつては (1) 法第75条第1項の規定により許可を取り消されたこと (2) 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消されたこと (3) 禁錮以上の刑に処せられたこと (4) 薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと (5) 後見開始の審判を受けていること 備考 上記により、薬局開設の許可を申請します。 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　住所　（法人にあつては、主たる事務所の所在地）　 　　　　　　　　　　〒　　　　－ 氏名　（法人にあつては、名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生 　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者　　： 四日市市　保健所長　宛て （注意事項）は裏面に記載されています。 （注意） （注意事項）は裏面に記載されています。 １　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 ２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 ３　薬局の構造設備の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。 ４　調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。 ５　医薬品の販売又は授与を行う体制の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。 ６　相談時及び緊急時の連絡先欄には、原則として電話番号を記載し、必要に応じてメールアドレス等も記載すること。 ７　申請者の欠格条項の(1)欄から(4)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄にあつてはその理由及び年月日を、(2)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあつてはその違反の事実及び違反した年月日を、(4)欄にあつては「ある」と記載すること。 薬局等の管理者等に係る事項 薬局　　　店舗　　　　　　の 管理者 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務時間数 薬剤師名簿登録番号 薬剤師名簿登録年月日 その他の 薬剤師 又は登録販売者 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 その他の 薬剤師 又は登録販売者 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 その他の 薬剤師 又は登録販売者 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 その他の 薬剤師 又は登録販売者 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日  薬局の平面図 ＊　ア　薬局?調剤室の面積が算定できるように内寸法を記入してください。（単位ｍ） 　　イ　調剤台、試験検査台、かぎのかかる貯蔵設備、冷暗貯蔵設備、給排水設備を明示すること。 　　ウ　医薬品を販売するための陳列棚、陳列ケースを明示すること。 　　エ　薬局の出入口、住居との区画がよくわかるように記入してください。 　　オ　第１類医薬品を販売する場合は、第1類医薬品陳列区画を明示してください。購入者の手の届かない場所に陳列するか、鍵のかかる場所に保管すること。 カ　相談カウンター等の情報を提供するための設備を明示してください。指定第2類医薬品を販売する場合は陳列設備から7メートルの範