二级中医医院等级评审细则视频培训临床部分.ppt

（一）临床检验质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。 实验室废弃物 废水处理流程、登记记录 各类记录 查阅相关资料，并实地考查。 医学资源 * （一）临床检验质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分） 持证上岗：分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员。 查阅相关资料。 资质证书 医学资源 * （一）临床检验质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 采用准确量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控 检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日） 报告格式规范 检验报告单经审核并执行双签字（急诊除外） 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 医学资源 * 3.3.1.4 准确量值溯源：配套系统可向厂家索要证明材料，非配套系统可采用方法对比记录 校准验证；参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子的校准验证计划记录 能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证记录 室间质评：参加卫生部、省市级临床检验中心的室间质评记录 室内质控记录 医学资源 * （一）临床检验质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 管理小组 制定管理计划和质量控制指标 覆盖检验关键流程的质量安全监控指标 POCT项目室内质控和室间质评记录、不合格、失控记录 对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正 查阅评审前3年相关资料。 医学资源 * （二）医学影像质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 《放射诊疗许可证》 X线影像、超声检查、CT提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务 查阅相关资料，并实地考查。 医学资源 * （二）医学影像质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务相符 科主任具备主治医师以上专业技术任职资格 其他人员资质 查阅本年度人事档案。 医学资源 * （二）医学影像质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 紧急意外抢救预案 必要的紧急意外抢救药品器材 与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 查阅相关资料，并实地考查。 医学资源 * （二）医学影像质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 规章制度和技术操作规范 员工知晓本岗位职责 质量控制记录 查阅相关资料，并访谈1名员工。 医学资源 * （二）医学影像质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 定期校正和维护记录 设备运行完好率95% 查阅相关资料，并实地考查。 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 医学资源 * （二）医学影像质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 出具报告医师资质 报告时间 报告流程 审核制度 抽查近1年X线影像、超声检查各1份报告及片子。 3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 医学资源 * （二）医学影像质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分） 3.3.2.