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辨证分型 阴虚阳亢证 气血两虚证 痰瘀互结证 肾精不足证 肾阳亏虚证 冲任失调证 备注 主症 √头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软 头晕时作、少气乏力 头重或痛 心烦不寐、耳鸣腰酸 背寒恶风、腰膝酸软 妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕 　 次症 √面红目赤、胁痛口苦、便秘溲黄、五心烦热、口干口渴、失眠梦遗 动则气短、头部空痛、自汗或盗汗、心悸失眠 头重如裹、胸脘痞闷、胸痛心悸、纳呆恶心、身重困倦、手足麻木 心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症 头痛遇冷加重、手足发冷、夜尿频数 心烦、失眠、胁痛 　 舌脉 舌红少苔，脉细数或弦细 舌质淡、脉沉细无力 苔腻脉滑 舌暗淡、脉细大无力 舌淡、脉沉细 舌淡暗、脉弦细 　 诊断 是否 是 √ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 　 说明 凡具备以上一项主症和两项次症症状，即可诊断该证候，在相应的选项上打钩。 证候计分及疗效评价 得分 0分 1分2分√ 3分 4分 0分 1分2分 3分 4分 0分 1分2分 3分 4分 0分 1分2分 3分 4分 0分 1分2分 3分 4分 0分 1分2分 3分 4分 　 说明 中医证候计分定量标准：0分：无证候； 1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活； 2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活； 3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；4分：上证持续出现，影响工作和生活 中医药健康指导 1、√饮食调节2、√运动保健3、√穴位保健4、√季节更替养生5、√发放健康教育处方6、其他： 1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、发放健康教育处方6、其他： 1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、发放健康教育处方6、其他： 1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、发放健康教育处方6、其他： 1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、发放健康教育处方6、其他： 1、饮食调节2、运动保健3、穴位保健4、季节更替养生5、发放健康教育处方6、其他： 　 填表日期 年 月 日 医生签名： 　 讲解提纲 一、宁夏基本公共卫生中医药服务项目任务 二、老年人中医体质辨识 三、0-6岁儿童中医健康管理 四、孕产妇中医健康管理 五、高血压患者中医健康管理 六、糖尿病患者中医健康管理 七、中医健康教育处方 糖尿病患者中医健康管理 服务要求 在糖尿病慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。 主要内容： 1、运用中医四诊合参方法对糖尿病患者进行证候辨识； 2、对糖尿病患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术； 辨证分型 阴虚燥热证 气阴两虚证 阴阳两虚证 症状 烦渴多饮、随饮随渴、咽干舌燥、多食善饥、溲赤便秘 乏力、气短、自汗、动则加重、√口干舌燥、√多饮多尿、五心烦热、大便秘结、腰膝酸软 乏力自汗、形寒肢冷、腰膝酸软、耳轮焦干、多饮多尿、混浊如膏，或浮肿少尿、或五更泻、阳痿早泄 舌脉 舌红少苔、脉细数或弦细 舌淡或红暗、边有齿痕、舌苔薄白少津或少苔，脉细弱 舌淡苔白、脉沉细无力 诊断 是否 是 □ 否 □ 是 √ 否 □ 是 □ 否 □ 说明 凡具备两项以上症状者，即可诊断该证候，在相应的选项上打钩。 证候计分及疗效评价 得分 0分 1分 2分3分 4分 0分 1分 2分√3分 4分 0分 1分 2分3分 4分 说明 中医证候计分定量标准：0分：无证候； 1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活； 2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活； 3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；4分：上证持续出现，影响工作和生活 中医药健康指导 1、饮食调节2、运动保健3、情志调摄4、中医特色疗法（非药物）5、发放健康教育处方6、其他： 1、√饮食调节2、√运动保健3、√情志调摄4、