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附件四 预防接种工作相关表格
TOC \o 1-3 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc197531299 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) PAGEREF _Toc197531299 \h 2
HYPERLINK \l _Toc197531300 表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用) PAGEREF _Toc197531300 \h 3
HYPERLINK \l _Toc197531301 表2-3 注射器出入库登记表(各级通用) PAGEREF _Toc197531301 \h 3
HYPERLINK \l _Toc197531302 表3-1 冷链设备档案表(各级通用) PAGEREF _Toc197531302 \h 5
HYPERLINK \l _Toc197531303 表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用) PAGEREF _Toc197531303 \h 6
HYPERLINK \l _Toc197531304 表3-3 ______年____月冷链设备温度记录表(各级通用) PAGEREF _Toc197531304 \h 7
HYPERLINK \l _Toc197531305 表3-4 疫苗运输记录表(各级通用) PAGEREF _Toc197531305 \h 8
HYPERLINK \l _Toc197531306 表4-1 预防接种证 PAGEREF _Toc197531306 \h 9
HYPERLINK \l _Toc197531307 表4-2 预防接种卡 PAGEREF _Toc197531307 \h 21
HYPERLINK \l _Toc197531308 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 PAGEREF _Toc197531308 \h 24
HYPERLINK \l _Toc197531309 表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用) PAGEREF _Toc197531309 \h 25
HYPERLINK \l _Toc197531310 表5-2 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用) PAGEREF _Toc197531310 \h - 26 -
HYPERLINK \l _Toc197531311 表6-1 ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) PAGEREF _Toc197531311 \h 28
HYPERLINK \l _Toc197531312 表6-2 ____年__月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) PAGEREF _Toc197531312 \h 29
HYPERLINK \l _Toc197531313 表7-1 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通用) PAGEREF _Toc197531313 \h 30
HYPERLINK \l _Toc197531314 表7-2 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用） PAGEREF _Toc197531314 \h 31
HYPERLINK \l _Toc197531315 表8-1 ____年人口情况报表(各级通用) PAGEREF _Toc197531315 \h 32
HYPERLINK \l _Toc197531316 表8-2 接种单位档案表 PAGEREF _Toc197531316 \h 33
HYPERLINK \l _Toc197531317 表8-3 ____年免疫规划培训情况记录表(各级通用) PAGEREF _Toc197531317 \h - 34 -
表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)
省 市 县 乡（镇、街道）
总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： %
疫苗/注射器
目标
人口数
规格
免疫程序
剂次数
损耗系数
上年底
库存数
计划数
乙肝疫苗
3
卡介苗
1
脊灰疫苗
4
百白破疫苗
4
白破疫苗
1
麻风（麻疹）疫苗
1
麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗
1
A群流脑疫苗
2
A+C群流脑疫苗
2
乙脑减毒活疫苗
2
乙脑灭活疫苗
4
甲肝减毒活疫苗
1
甲肝灭活疫苗
2
自毁型注射
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