烧伤二科复杂病例3思-23.pptVIP

伤情所见 右下腹、髋部会阴创面处理 山 西 医 科 大 学 附 属 太 钢 总 医 院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 烧伤二科疑难病例展示 一例严重创伤复合伤患者救治 病史 患者：冯XX,21岁，主述：右髋关节离断术后9天。 现病史：患者于9d前被55吨大卡车碾压致右下肢、右上肢及骨盆骨折，伤后两小时救治于山大二院行右侧股动静脉结扎术；膀胱造瘘术；右髋关节离断术；右髂内动脉栓塞术；静脉补液，抗感染营养支持治疗等。术后腰背部坏死性筋膜炎形成，并发脓毒症，伤后7d后就诊北京积水潭医院，未予收治。为求进一步治疗，于伤后9d转入我科治疗。 右下腹壁软组织缺损 膀胱外露，前壁变性坏死 髋臼裸露，骨皮质变性坏死 右侧骨盆外露，骨膜坏死 耻骨联合骨折分离，游离死骨形成 臀部、腹部、会阴 右髋关节离断术后，皮肤软组织缺损伴感染，耻骨坏死、髂骨外露，右下腹壁全层缺损，膀胱破裂外露、精索外露，会阴软组织与耻骨分离、局部肿胀，炎性浸润明显， 背腰部筋膜炎 影像学资料 右上肢X片 右上肢碾挫伤合并感染性筋膜炎伴肌肉坏死 左下肢碾挫伤合并感染性筋膜炎伴肌肉坏死 辅助检查 血系列：红细胞 2.01*1012/L，血红蛋白 56g/L，红细胞压积 0.183L/L，血小板 49*109/L。 电解质：血清钠 126mmol/L，血清钾 3.2mmol/L，血清钙 0.93mmol/L。 血凝：凝血酶原时间 16.8S，凝血酶原时间比值 1.12S，凝血酶原时间国际化比值 1.14S，凝血酶时间 17.9S。 蛋白：总蛋白 42.3g/L，白蛋白 19.5g/L。 CRP： 56.27mg/L。 D二聚体： 1017.9ng/mL。 降钙素原： 7.42ng/mL。 淋巴细胞亚群： NK比例 1%，B细胞比例 39%。 创面细菌培养：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。 导管培养：大肠埃希菌。 血培养：产酸克雷伯菌。 入院诊断 严重 复杂性创伤； 右髋关节离断术后； 骨盆粉碎性骨折、右侧骨盆外露； 右侧髂内动脉栓塞、股动静脉扎术后； 右侧肱骨远端骨折； 右下腹壁软组织缺损 膀胱外露、前壁坏死破裂； 会阴部撕脱伤并尿道断裂； 右侧背腰部碾挫伤合并坏死性筋膜炎； 左下肢、右前臂碾挫伤合并感染坏死性筋膜炎； 创伤性失血性休克 脓毒症； 心包积液； 不全性肠梗阻； 代谢性酸中毒； 呼吸性碱中毒； 贫血； 低蛋白血症； 电解质紊乱； 胸腔积液； 胃肠功能不全； 支气管肺炎（两肺） 全身综合治疗 脓毒症综合救治 菌培养动态监测： 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希杆菌 根据药敏结果选用敏感抗生素（亚胺培南西司他丁钠、硫酸依替米星、头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺注射液斯沃）并予以积极的创面处理（换药及手术治疗） 抑制炎性反应：大剂量乌司他丁、血必净应用 抗凝治疗、动态监测：低分子肝素钙应用 免疫功能调节：予以胸腺五肽、强化胰岛素治疗。 全身综合治疗 肺部保护：雾化吸入、侧身拍背、大剂量氨溴索应用。 胃肠屏障功能保护：大黄粉谷氨酰胺颗粒、乳果糖、双歧三联活菌、莫沙必利片、等。 肠内营养支持治疗：能全力、百普力胃十二指肠管泵入。辅以肠外营养支持。 生长激素应用 保护心肌治疗：果糖二磷酸钠、参芎注射液等 化验指标动态改变 腰背部坏死性筋膜炎的处理 彻底清创、开洞绷线缝合法+封闭式负压治疗，有效闭合死腔。 右上肢感染性坏死筋膜炎 感染右上肢碾挫伤软组织剥脱合并感染筋膜炎，前臂部分屈肌坏死、肌间隙感染。给予彻底清创、冲洗 皮瓣开洞、绷线缝合法减小死腔，VSD持续应用，感染控制，创面愈合。 左大腿碾挫伤合并坏死性筋膜炎创面处理 扩冲洗创+皮瓣开洞，绷线缝合法减小死腔+创面持续封闭负压引流术修复 坏死性筋膜炎的处理 反复扩创 VSD应用 ? ? 山 西 医 科 大 学 附 属 太 钢 总 医 院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O