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病史采集 问诊要抓住重点，条理分明 要紧密围绕病情询问 一定要询问现病史的五项 问诊语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 1、现病史 根据主诉的询问 鉴别诊断的询问 诱发因素、伴随症状、一般情况（饮食、睡眠、二便、体重） 2、辅检、诊疗经过、效果如何 3、相关病史、药物过敏史、既往史、类似发作史 病例 1 患者，男性，25岁， 反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天 病例 2 患者，男性，49岁， 腹胀，乏力伴黄疸半年，呕血1天 患者，男性，66岁， 反复大便带血伴便次增加2月 病例 4 患者，女性，55岁， 皮肤、巩膜进行性黄染1月，陶土色大便10天 病例 5 患者，女性，60岁， 反复尿频、尿急、尿痛半年 病例分析 患者，男性，58岁，室内装修店主， 咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院 患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰，伴有右胸背胀痛，无发冷，发热，心悸，盗汗。曾与附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，及来院就诊。 发病以来，无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。 既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年来从事室内安装业务，经常检查装修情况。 查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干罗音，心腹（-）。 辅检：hb 120g/l，wbc 8.1*109/l，胸片：右上肺见一约3*4cm2椭圆形阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 患者，男性，28岁， 左上胸部撞伤，胸痛，胸闷10分钟。 既往体健，无特殊。 查体：bp 80/50mmhg，p 148bpm，r 40bpm。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及捻发音。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音；右肺呼吸音较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律齐，hr 148bpm，心音较弱，未闻及杂音。余（-）。 * * 病例 3
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