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顽固性高血压的诊治进展 （resistent hypertension,RHT） 郧西县人民医院 任明霞 顽固性（难治性）高血压定义 JNC7 2003 指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。 ESH/ESC2003 应用改善生活方式和至少3种药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。 顽固性（难治性）高血压定义 2008年AHA发布RHT指南，强调: 1.同时应用3种药物，而非依次应用 2.3种药物非同类（包括利尿剂） 3 剂量是最佳而非足量 2010年中国高血压指南，定义： 在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。 顽固性高血压流行病学 美国高血压发病率31.13%（2000年调查数据） 我国（18岁以上）高血压发病率18.8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者 RHD可能20-30%（小规模研究） 假性顽固性高血压（pseudo-resistant hypertension） 血压测量不准确 白大衣性高血压(white coat effect) 服药依从性差 假性顽固性高血压 病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 袖带内的气囊至少环臂80% 老年人肱动脉硬化，测压不准 诊断老年型难治性高血压的标准应稍高于一般年龄（≥160/90） 顽固性高血压原因 肥胖（RHT风险增加50%） 食盐量增多（推荐2.3g—6g/d） 改善生活方式失败 继发性高血压 应用影响降压疗效的药物 糖尿病 容量负荷过重 改善生活方式失败 戒烟失败 饮酒（乙醇30ml/d） 减肥失败 慢性失眠 慢性疼痛 长期焦虑 惊恐 过度换气 影响降压作用的药物 NSAIDS：CoX2抑制剂 拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药） 口服避孕药 肾上腺类固醇激素 环孢霉素和免疫抑制剂 促红细胞生成素 中药：甘草、麻黄、苦柑 兴奋剂：苯丙胺（冰毒） 、麻黄碱和其他毒品 继发性高血压（11%） 肾性 肾实质性 肾血管性 肾外伤 内分泌性 甲状腺：甲亢/甲减 肾上腺 甲状旁腺：甲旁亢 垂体：肢端肥大症 神经原性 脑部肿瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 自主神经功能异常 脑外伤 脑炎 延髓性脊髓灰质炎 SAS 顽固性高血压发生机制 血管重塑 血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化 基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调 SNS,RAS异常激活 免疫系统失调：抗α1受体抗体，抗AT1受体抗体 高血压并发症 肾动脉受累 肾功能损害 顽固性高血压发生机制 吸烟可使血压短暂升高，还可影响β-B的疗效 酒精可以削弱降压药的疗效 胰岛素抵抗：胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力 肥胖与顽固性高血压 Framingham研究显示 BMI25-30kg/m2与顽固性高血压有关 体重增加10%，SBP升高6.5mmHg 顽固性高血压诊断思路 病人依从性如何？ 治疗方案不佳？ 药物干扰？不良生活方式？ 假性高血压？ 白大衣高血压？ 继发性高血压？ 发现真正的“顽固性高血压” 评估机制，恰当调整治疗方案 顽固性高血压治疗原则 真正的顽固性高血压可能1%，注意寻找各种导致血压难以控制的原因 针对性、个体化治疗 注意许多外源性因素可与继发性高血压并存 部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，使血压稍降对病人也是有利的 顽固性高血压治疗 提高依从性 严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物 治疗肥胖 治疗焦虑 控制糖尿病 治疗SAS 治疗继发性高血压 合理联合使用降压药物 抗高血压新药 介绍两种方法： 肾交感神经去除化治疗术（RSD） 压力反射刺激疗法（BAT） 抗高血压新药 具有血管扩张作用的β受体阻滞剂（卡维地洛、塞利洛尔、萘比洛尔） 内皮素受体拮抗剂（波生坦） 醛固酮受体阻滞剂（螺内酯） 肾素抑制剂（Aliskiren） 双重作用于血管紧张素转换酶和中性内肽酶的血管肽酶抑制剂(Omapatrilat ) 血管紧张素Ⅱ/内皮素-1双受体阻滞剂(PS433540) 抗高血压疫苗 肾交感神经去除化治疗术（RSD）背景 目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有很多问题亟待解决。 1.高血压常需长期或终身联合药物