治疗充血性心力衰工竭的药物.pptVIP

治疗充血性心力衰竭的药物 抗慢性心功能不全药 概 述 充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）又称慢性心功能不全，是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心肌收缩力减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。 心衰的病理生理 一.心衰时的功能与结构变化： 1. 功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍，心室肌顺应性降低。 2. 结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌细胞外基质沉积，心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。 心衰的病理生理 二. 神经内分泌变化（早期代偿，晚期失代偿） 1. 交感神经激活：是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。 2. RAAS的激活： 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。 心衰的病理生理 三、心肌肾上腺受体信号转导的变化 严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。同时?1受体与兴奋性G s蛋白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。 心衰的治疗 传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。 现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。 基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发病也与基因及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治疗CHF改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。 强心苷类 苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖组成的。常用含有强心苷的植物有洋地黄、康毗毒毛旋花、羊角拗、黄花夹竹桃、冰凉花以及铃兰等。 强心苷有一级、二级之分。植物中原有的为一级心苷，如毛花苷丙（又称西地兰）；提取过程中经水解而得到的是二级心苷，如地高辛、洋地黄毒苷、铃兰毒苷等。 【构效关系】 【药理作用】 1. 对心脏的作用 （1）加强心肌收缩力（正性肌力） （2）减慢心率（负性频率） （3）对传导组织的影响 （4）对心电图的影响 2. 对神经和内分泌系统的作用 3. 利尿作用 4. 对血管的作用 正性肌力作用 对心脏具有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰症状。 加快心肌纤维缩短速度，使收缩敏捷，舒张期相对延长 加强衰竭心肌收缩力，不增加或减少心肌耗氧量 增加心输出量，降低舒张期压力与容积 作用机制 心肌收缩过程由三方面的因素决定： ⑴ 收缩蛋白及调节蛋白； ⑵ 物质代谢与能量供应； ⑶ 兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量 作用机制 强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶(NKA)结合并抑制其活性，钠泵失灵，细胞内Na+增多，K+减少。接着通过Na+/Ca2+双向交换机制(NCE)使细胞内Na+减少， Ca2+增加；胞内Ca2+量增加，又通过“以钙释钙”,促进内钙释放增加，心肌细胞内可利用的Ca2+增加，心肌的收缩加强。 负性频率作用 治疗量的强心苷对正常心率影响小，但对心功能不全伴有心率加快者可显著减慢心率，延长舒张期，增加静脉回流，有利于提高心输出量，可使心脏得到更充分的休息和冠脉供血。机制： 应用强心苷后心输出量增加，反射性的兴奋迷走神经，从而抑制窦房结引起心率减慢； 强心苷增加心肌对迷走神经的敏感性； 强心苷过量所致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗。 对传导组织和心肌电生理的影响 强心苷对传导组织的影响有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，也随剂量高低、不同心脏部位及病变情况而有不同。 对传导组织和心肌电生理的影响 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增加最大舒张电位，使自律性降低； 提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制； 对传导组织和心肌电生理的影响 减慢房室结传导性（负性传导）：与增强迷走神经活性有关； 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。 表 强心苷对心肌电生理特性的影响 对心电图的影响 治疗量：强心苷对心肌电生理的影响反映在心电图上表现为T波幅度变小，甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，P-R间期