粒缺细菌感染的诊治.pptVIP

粒缺患者易感染的病原体和变迁 粒缺并发感染患者的特点 粒缺并发细菌感染的诊断 粒缺并发感染的治疗 中性粒细胞减少是指中性粒细胞绝对计数（ANC）1 .0×109/L ； 中性粒细胞缺乏是指ANC 0.5×109/L ； ANC 0.1×109/L时，为严重粒细胞缺乏。 ANC 0.5~1.0×109/L 时，感染的发生率为14% 若ANC 0.1×109/L 时，感染的发生率将增加到24%～60%。 粒缺的程度、持续的时间和频率都将影响感染的发生。1/5严重粒缺发生菌血症 粒缺患者易感染的病原体和变迁 粒缺患者易感染的病原体 细菌感染： ● 革兰阴性（G－ ）菌 ● 革兰阳性（G＋ ）菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 真菌感染： ● 念珠菌 粒减2周左右 ● 曲霉菌 粒减第3周或以后 粒缺期延长——是真菌感染的高危因素 严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染如未接受治疗，死亡率高达100％，即便充分治疗，预后仍恶劣。 病毒感染： ●单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（VZV） ●巨细胞病毒（CMV） ●EB病毒（EBV） ●腺病毒、呼吸道合胞病毒 ●副流感病毒 ●其他病毒 ●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趋势； ●侵袭性真菌感染率及死亡率上升（念珠菌、曲霉菌等）； ●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见； ●其它病原微生物（如结核等）感染在粒缺患者发生率高于普通人群。 细菌感染的流行病学 50－60年代 金黄色葡萄球菌占主导地位 β-内酰胺酶抑制剂的引进 70－80年代 G-杆菌成为主要病原体，以大肠埃希杆菌属、 肺克雷白杆菌属及假单胞菌属常见 可能与更多的留置导管 第三代头孢和氟喹诺酮类的广泛使用 及大剂量放/化疗所致黏膜炎有关 90年代 革兰氏阳性菌比例明显升高 中国细菌耐药性监测（2006年） 菌种分布 卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布2006-2007年度报告 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%） 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 粒缺并发细菌感染的特点 粒缺并发感染患者的病原学特点 耐药菌株增加 多重感染 粒缺患者感染的临床特点 ● 临床症状及体征变化迅速，病情凶险，死亡率高 ● 肺部感染最常见，其次为皮肤肛周感染；严重感染发生率高，混合感染多 ● 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 粒缺并发细菌感染的诊断 临床表现不典型 发热可能为感染早期的唯一表现 原发感染部位常难以确定 ● 隐藏于腋下、臀和生殖器的坏疽性深部脓肿： 多提示绿脓杆菌菌血症 ● 粘膜、齿龈或牙龈疾病常提示草绿色链球菌或厌氧菌感染 ● 毛霉菌或曲霉菌感染：可表现为脸部肿胀或腭及鼻粘膜部黑色焦痴 皮肤丘疹和皮下结节：提示为霉菌种植 肺部影像学 高分辨CT有助早期诊断及鉴别 ● 细菌性肺炎： 大小不等片状阴影。G-杆菌易破坏肺泡壁，出现坏死液化，表现为大片浸润阴影伴空洞形成。混合感染表现为实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多种形态 ● 真菌： 多样性。曲霉菌常表现为孤立或多个结节影，可有特异性的晕轮征、新月征 ● 肺孢子菌： 进展迅速，由肺门向外扩展的弥漫性双侧肺泡和间质浸润 ● 病毒性肺炎： 两肺弥漫性间质性浸润，毛玻璃样改变、网状改变 ● 结核： 多样性 早期准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！ 病原体的实验室诊断 标本 体液 血液、 尿液 脑脊液