下肢深静脉血栓形成后综合症文献汇报.pptVIP

下肢深静脉血栓形成后综合征（Post-thrombotic syndrome,PTS） 贺新奇 深静脉血栓形成后综合征 是继发于下肢深静脉血栓的一种下肢慢性静脉疾病。 平均每1000成年人中大约每年有1-2人会发生下肢深静脉血栓[1]；至少有1/3病人进展成深静脉血栓形成后综合征[2]。 表现为下肢水肿、沉重、破溃并迁延不愈。 许多前瞻性研究显示：决定DVT患者发病2年后生活质量的首要因素为PTS的发生及严重程度。 PTS的临床治疗是一个多层面的问题，治疗方法多种多样，从保守治疗到介入以及手术，不同PTS患者适用不同的治疗方案。 文章将PTS诊治分为五步。 病史很重要，重点是患者DVT首发时间、采取的治疗方法以及反复次数 。采集病史时注意以下几个方面： a.DVT首发时间，复发次数及时间； b.是否合并症状性肺栓塞； c.是否存在可逆性危险因素（如大手术、巨大创伤、怀孕），还是无明显诱因； d.目前是否存在其他DVT危险因素（如急性疾病入院、肿瘤、遗传性血栓形成倾向、口服避孕药等）； e.抗凝药物种类及使用时间，是否采用溶栓治疗； f.是否置入下腔静脉滤器，滤器是否取出； g.压力治疗方法及使用时间； h.是否采用其他治疗PTS的方法； i.患者对该病的认知及治疗的依从性。 查体：水肿程度、范围、分布，皮肤改变如脂性硬皮病、白色萎缩、湿疹、皮炎、溃疡等，另外注意腹股沟、大腿根部及下腹部曲张静脉。 辅助检查：彩超、静脉造影。了解残余血栓阻塞部位。 Villalta 评分 VCSS 评分 抗凝治疗： 目前许多研究证实：同侧下肢反复发生DVT与PTS发生密切相关，故合理抗凝，降低DVT复发率亦降低PTS发生率 ； 主要药物为华法林及低分子肝素，目前新药有利伐沙班、阿加曲班等。 ACCP的VTE诊治指南建议：对于有手术或其他短暂诱因的DVT抗凝时限为3个月，不能过长或过短；对于无明显诱因的DVT患者抗凝治疗3个月后再次评估再决定是否继续抗凝。对于复发DVT抗凝治疗需超过3个月，正规抗凝治疗为低分子肝素和华法林同时给予，5天后评估INR值并进行调整。 弹力袜治疗： 3个独立中心的随机对照[3,4,5]研究显示：弹力袜能把PTS发生的风险减低50%，然而一旦PTS发生，其弹力袜治疗的获益则没有如此显著。ACCP推荐使用。 消除危险因素： 已有研究证实：肥胖、吸烟是发生PTS的高危因素，还有研究显示静脉疾病危险因素与动脉硬化的危险因素一致。另外，凝血指标过度波动也是DVT复发的危险因素。 药物治疗： 常用药物为己酮可可碱和曲克芦丁，两者可减低静脉淤血、改善血管壁通透性，缓解水肿，促进溃疡愈合。另外，微粒化黄酮（MPFF）也可促进溃疡愈合，三者均经过大宗实验证实，ACCP建议对于溃疡患者，应用微粒化黄酮+气压治疗+创面护理，较顽固的病人可在此基础上加用芦丁类药物。（地奥司明主要成分为黄酮）。 压力治疗： 间歇气压治疗，每天4小时，压力40mmHg，可明显缓解症状，促进溃疡愈合，ACCP推荐对于严重水肿或溃疡病例使用此治疗。 功能锻炼： 一项双中心前瞻性研究提示：有氧功能锻炼可明显改善PTS症状，降低其Villalta评分。 仍需要进一步的循证医学证据。 溃疡护理: 需要强调的是，即使给予很规范的治疗，溃疡易于反反复复；促进溃疡愈合的关键仍然是压力治疗。 不是每一个PTS病人都需要置入支架，医生应该根据患者临床严重程度、解剖/生理学特征、并发症发生的风险以及患者的倾向，来选择个体化治疗方案。 临床严重程度： 常用CEAP分级、Villata评分、VCSS评分、VEINES-QOL/Sym评分等量表对PTS进行严重程度分级，一般选择CEAP评分在4级以上者，对于3级病人，根据QOL评分，亦可进行介入治疗。 支架是永久置入体内的，一定选择合适的，并且预计能从中受益的病例，完善知情同意书亦是很重要的步骤。 有解剖和生理学基础： 充分彩超评估：如有以下表现应高度怀疑髂静脉阻塞：a.下肢全肢体疼痛或水肿（类似于DVT），日常有PTS症状；b.静脉性跛行；c.有影像学证据的股总静脉和或髂静脉血栓病史；d.彩超检查时股总静脉不能完全被压扁；和或e.彩超多普勒下股总静脉频谱与对侧相比缺乏某些相位。 另外股总静脉充足的血流也很重要，它是保持支架通畅性的条件，故股总静脉无阻塞、无反流的病例成功率高。 PTS发生的两个重要解剖基础：血栓阻塞；瓣膜破坏，包括深静脉瓣膜破坏及浅静脉瓣膜破坏。 深静脉血栓形成并非浅静脉手术的绝对禁忌症。 一项关于PTS的研究中，99条肢体再髂静脉支架后进行浅静脉剥脱手术 ，术后患者肿胀、沉重症状明显缓解，支架4年通畅