新护士培训--危重患者病情观察与评估.pptVIP

危重病人病情观察与评估 神二科 余玲莉 学习内容 一、危重病人的病情观察 二、评估工具 三、病例实践 什么是危重病人？ 定义 危重病人：生命体征不稳定，病情变化快， 两个以上的器官系统功能不稳 定，减退或衰竭，病情发展可能 会危及到病人生命。 护理得当-转危为安 反之-生命危险 特点 病情重、身体虚弱 病情变化快，有时在几分钟内即可死亡 多有不同程度的意识障碍 一般都是卧床病人 都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化 多有食欲不振或不能进食 危重病人的观察内容 神志、瞳孔 体温、心电、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度 血气、危急值及其它阳性指标 常用的评估工具 判断意识---GCS量表 生命体征的早期预警---MEWS评分 判断呼吸功能不全---呼吸困难评级 水肿分度 判断血容量---休克指数 判断人体内环境---血气分析 判断肌力---肌力分级 格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale, GCS) 生命体征的监测 生命体征的监测 MEWS评分 改良的早期预警评分（MEWS）：是一种简易的病情及预后评估系统，依据病人的体温、收缩压、心率、呼吸及意识进行综合评分，判断是否达到或超过事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案。具有快速、简捷、科学及对病死危险性预测的优点。 MEWS评分 改良的早期预警评分（MEWS） 项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min） ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min） ＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃） ＜35 35.0-38.4 ≥38.5 意识 清楚 对声音 对疼痛 有反应 有反应 无反应 MEWS评分 国内应用现状 0-4分：少部分入住普通专科病房，预后良好 ＞5分：患者病情变化危险增大，有“潜在危重 病”危险，需入住专科病房甚至ICU病房 ≥9分：病情危重，预后较差的征兆，死亡率高 达42.7% 实践应用 一级报警：MEWS总分≥4分或单项3分，请结合专科情况呼叫医生 二级报警： MEWS单项2分且总分＜4分，请结合专科情况呼叫医生 MEWS评分＞4分,30分钟内呼叫医生 MEWS评分＞6分,15分钟内呼叫医生 缺点 对某些病种不敏感，比如外科皮瓣坏死 对特异性不高的病种MEWS分的预警值可能会更高 1、排除数据干扰 2、危急值是重要的病情观察指标 3、及时掌握患者各项阳性体征，有助于针对性观  察病情 病例实践1、心律失常-室上速 患者女性，49岁反复阵发性心悸胸闷4年，加重一天，多次冲冷水及屏气后发作不终止，步行入院时意识清楚，T36.5 ℃，HR203次/分，R32次/分，BP106/84mmHg，急查心电图示阵发性室上性心动过速。 观察：生命体征，意识 室上速 评估：MEWS评分6分，呼吸困难2级 沟通：心率、呼吸2项大