麻省总医院ICU病例：感染性心内膜炎.pptVIP

麻省总院ICU病例分享 --脓毒症：要想诊断不容易 病例分享 --脓毒症：要想诊断不容易 病例介绍：起病时 病史： 一个59岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功能不全入院。 患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反应。查体：BP 132/82mmHg; PR 110次/分; RR 26次/分; Sp O2 94%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。 病例介绍：第一次转院 转院后 T 40.1°C; BP 103/71mmHg; PR 130次/分; RR 36次/分。患者意识模糊，定向力障碍。 毒物筛查、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。 血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。 患者诊断为“脑膜炎”，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。 病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU） 补充病史： 患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛 既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史 住院前十天曾去过内华达州打过猎 近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过 病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU） 查体： T 36.1°C; BP 125/81mmHg; PR 101次/分; RR 20次/分;Sp O2 94%。患者意识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检（-）。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。 逆行性遗忘，生理反射存在 病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU） 辅检 血常规：Hb 125g/L WBC 6千/mm3 PLT 3.2万/mm3 外周血涂片:(-) 肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L 肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-) 凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体:(-) 心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白T 0.16ng/ml 血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE -9mmol/L 血沉：37mm/h 病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU） 病情总结 1、 59岁男性因“发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少”入院 2、既往：10天前曾经去过丛林打猎 3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊 4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害 5、影像：全身CT未见明显异常 诊断 1、诊断？ 诊断 思路 1 心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全 急性感染、脓毒症 2 手上皮疹 小血管病变 腹部皮疹 中血管病变 3 弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎 4 CK-MB、TnT升高提示心肌损伤 感染性心内膜炎 5 意识障碍、瘀点 暴发性流行性脑脊髓膜炎 6 近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热） 7 血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全 TTP 鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害， 发热和肾功能损害 支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害 不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血 鉴别诊断 问题 如果患者破碎红细胞1%,且具有中度贫血（如Hb 80g/L)能诊断TTP？ 需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性 需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降 需要核实间接胆红素 需要排除其它的溶血性疾病 鉴别诊断 蜱媒病 洛杉矶斑点热 支持点：患者曾