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中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI+BB：黄金搭档 相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。 产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角 进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF-REF的基本治疗方案。 ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。 ARB+BB/醛固酮拮抗剂 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 如何应用好“金三角”方案 使用过程中，须充分考虑以下情况： 患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐 ≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）； 须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险； ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的； 应动态监测血钾、血肌酐、血压水平； 螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%男性患者可发生乳房发育，应予注意。 慢性HF-REF（NYHA II-IV级）非药物治疗流程 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 慢性心衰药物治疗 可改善预后的药物:适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者： （1）ACEI（Ⅰ，A）； （2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）； （3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）； （4）ARB（Ⅰ，A）； （5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。 可改善症状的药物: 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者： （1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 ,未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （2）地高辛 （Ⅱa，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化； （2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。 氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用； （3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化、损害肾功能； （4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 新指南的新亮点 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念，ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂，不能耐受ACEI者，ARB可代替应用，作用类似“金三角”。 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 增加了急性心衰的内容 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 醛固酮拮抗剂适用从NYHA III-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者 降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂） 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从 NYHA III-IV 扩大至 NYHA I-IV级 推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果 谢 谢！ 慢性心衰发病率为0.9%，男性和女性的分别为0.7%和1.0%。 ACEI+BB与利尿剂同时使用原因： 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应；随液体滞留减轻，风险便进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用；这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。 * CHF现代治疗—拮抗神经内分泌系统 ACEI或ARB β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 ---改善生存率，降低病死率! 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. SHIFT 研究 If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究 国际多中心研究，6558例患者，37个国家, 677 个中心 ≥18岁 心力衰竭 NYHA Ⅱ-Ⅳ级 缺血性/非缺血性病因 左室收缩功能不(EF≤35%) 心率≥70次∕分 窦性心律 12个月