病历书慢写版本.docVIP

巴林左旗医院 姓名：XXXX 科室：肾移植科 床号：XXXX 病案号：XXXX 肝胆外科病历示例 入院记录 姓名：陈某某 职 业： 性别： 出生地： 年龄：3 5岁 入院时间： 婚姻：已婚 记录时间： 民族：汉 病史陈述者： 病 史 主 诉：进行性皮肤、黏膜黄染2月。 现病史：病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染，伴发热及畏寒，体温 38. OC，皮肤瘙痒。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后，病情好转（具体不 详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在37. 5C一38. OC之间，无艮寒，但皮肤、黏 膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀 痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部B超示“肝内、外胆 管扩张，胆囊结石”，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为求进一步 诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏，饭量由 每餐150g减至509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻