护理文书书写存在问题原因分析及整改措施.pptVIP

概 述  护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 概 述 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。 书写规范及要求： 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。 正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。 目前护理文书书写常见的问题 1、点不圆、线不直、连线错误。 2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。 目前护理文书书写常见的问题 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。 5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 “尿量”栏。 6、24小时出入量的填写不准