健康指导护理评价诊断目标措施清理呼吸道无效体温过高气体交换受.PPTVIP

一、护理教学查房的概念 是以临床教学为目的、以病例为引导、以问题为基础、以护理程序为框架的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。 护理查房目的： （一）着力提高医学生的临床能力 （二）着力提升临床教师的教学能力 二、教学查房的方法 预告式方法 随机式方法 预告式教学查房 事先告知查房的内容，积极准备 （看病例、查体、查阅资料、提问题） 是临床最常采用的教学查房方法。 随机式教学查房 临时的、随机的 晨交班后的床旁查房 急重症病人查房 以问题为基础（PBL） 三、教学查房的 指导思想 以护理程序 为框架 整体护理查房 护理查房程序 1 2 3 护理评估： (1)病史 (2)查体: 术前.术后 (3)实验室及辅助检查 健康指导 护理效果/评价 护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 病史 一般资料 姓名：张三 性别：男 年龄：66岁 职业：农民 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：xxx 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 入院时间：2013年x月x日xx时xx分 单位：xxxxxxxxx 主诉：：反复咳嗽，咳痰20余年，喘息3年，加重伴发热1天。 现病史：患者于20余年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，症状反复发作，每年秋冬季及天气变化时易出现，经抗感染，平喘治疗后好转，每次持续约3个月以上，多次入住我科，经详细检查后确诊为“慢性支气管炎、肺气肿”。近3年来气喘明显，于1天前受凉后出现气喘加重，伴有发热，无畏寒，咳少许白色粘痰。无头昏头痛，无恶心，呕吐，无腹痛腹泻，精神可，今日就诊于我科门诊，要求住院治疗，为进一步诊治，门诊以“慢性支气管炎急性发作期”收入院，患者近期大小便未见明显异常，体重变化不明显。 既往史：无“肝炎、结核病史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。 家族史：无家族遗传疾病史。 过敏史：无。 疾病 概念：慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续3个月，连续2年以上。早期症状轻微，多于冬季发作，春夏缓解。晚期因炎症加重，症状可常年存在。 病理生理 　支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，甚至脱落形成溃疡。纤毛变短、参差不齐，倒伏粘连，部分完全脱失。各级支气管腔内分泌物潴留。缓解期黏膜上皮修复，上皮层变薄、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成 。　各级支气管壁各种炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主，有时可见嗜酸性细胞。急性发作期则可见到大量中性粒细胞，黏膜上皮急性卡他炎症，严重者为化脓炎症，支气管壁充血、水肿明显，腺体分泌更为旺盛。慢性支气管炎反复急性发作，病变可由上而下，逐渐波及至细支气管，管壁炎症细胞浸润，充血水肿，黏膜变性坏死和溃疡形成，其底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。 临床表现 1.症状起病多缓慢，病程较长，部分患者发病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，由于迁延不愈而发展为本病。主要症状为慢性咳嗽、咳痰和气短或伴有喘息。症状初期较轻，随着病程进展，因反复呼吸道感染，急性发作愈发频繁，症状亦愈严重，尤以冬季为甚。 　　(2)咳嗽：初期晨间咳嗽较重，白天较轻，晚期夜间亦明显，睡前常有阵咳发作，并伴咳痰。此系由于支气管黏膜充血、水肿，分泌物积聚于支气管腔内所致。随着病情发展，咳嗽终年不愈。 　　(3)咳痰：以晨间排痰尤多，痰液一般为白色黏液性或浆液泡沫性，偶可带血。此多系夜间睡眠时咳嗽反射迟钝，气道腔内痰液堆积，晨间起床后因体位变动引起刺激排痰之故。当急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，痰液则变为黏稠或脓性。 (3)气短与喘息：病程初期多不明显，当病程进展合并阻塞性肺气肿时则逐渐出现轻重程度不同的气短，以活动后尤甚。慢性支气管炎合并哮喘或所谓喘息型慢性支气管炎的患者，特别在急性发作时，常出现喘息的症状，并常伴有哮鸣音。 辅助检查 　1.X线检查 　2.肺功能检查 展开讨论 主要步骤 护理计划 健康指导 护理 评价 诊断 目标 措施 清理呼吸道无 效 体温过高 气体交换受损 营养失调 活动无耐力 有受伤的危险 护理诊断 （一）清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 （二）体温过高 与慢性支气管炎并发感染有关 （三）气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 （四）营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、摄入减少、腹胀呼吸困难、痰液增多有关。 （五）活动无耐力：与疲劳，呼吸困