鼻咽癌的靶区勾.pptVIP

鼻咽癌放疗的发展 放疗前准备及靶区设置 鼻咽癌的精细局部解剖 CTV靶区提示 计划评估-ICRU83 Case+经验 鼻咽癌放疗-从传统-3D-IMRT-… IMRT的物理优点 适形 对特定区域给予非均匀性剂量 解剖 生物学 功能影像 减少正常组织剂量 提高肿瘤剂量 剂量分布 IMRT适用于鼻咽癌 对放射线较敏感---生物适用 器官移动度小，固定---技术适用 危及器官多---解剖适用 靶区不规则 常规高剂量区很难与靶区适形 正常组织限制 M相对低，LC的重要性---剂量效应 生存期长，生活质量要求高 放疗前准备 诊断-分期 MRI CT PET 其他功能影像 患者及医师的沟通 评估患者可能受益的情况（循证/NCCN） 靶区设计 确定本中心系统误差及摆位误差的范围及平均值 定义危及器官的限制剂量/体积 放疗前准备-影像学 CT 平扫+增强 头顶-锁骨头下3cm 3mm层厚 颈肩膜固定（张口含口塞） CT/MRI融合 骨性标志/感兴趣区平面 颈部可按CT勾画 现代IMRT—靶区 GTV 医学上诊断水平趋于多元化 物理/解剖靶区 CT MRI 功能影像靶区 DWI MRS PET 分子靶区（MTV）/生物靶区（BTV） CTV 超过手术局控理念，解剖 肿瘤放射生物学 侵犯行为 分子转归 靶区挑战是亚临床病灶 CTV 靶区名称及定义 GTVnx 影像/纤维镜 GTV-LN 影像/触诊 CTV1 高危亚临床靶区 CTV2 低危亚临床靶区 CTV-LN 淋巴结预防靶区 PTV 计划靶区 鼻咽精细解剖 鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm，前后径2-3cm。 顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及C1-2。 侧壁：腭帆张/提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。 前壁：鼻后孔/鼻中隔后缘 底壁：软腭背面。 鼻咽与颅底解剖 颈动脉管 棘孔 卵圆孔 岩碟裂 破裂孔 翼突 颅底解剖-颅前窝 大脑额叶 筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝 鼻腔及眼眶 颅底解剖-颅中窝 两侧部容纳大脑半球的颞叶 蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔 海绵窦 孔、裂、压迹 视神经孔 眶上裂（眶上裂综合征） 动眼，滑车，外展，眼神经损伤 同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大 额部皮肤感觉和角膜反射消失 圆孔 卵圆孔棘孔 三叉神经压迹 破裂孔 颅底解剖-海绵窦 颅底解剖-翼腭窝 上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙 内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神经和翼腭神经节 翼腭窝的交通 向后-圆孔-颅中窝 向后下-翼管-破裂孔 向下-腭大孔-口腔 向外-翼上颌裂-颞下窝 向内-蝶腭孔-蝶筛隐窝、鼻腔 向前上-眶下裂-眼眶 颅底解剖-颅后窝 前界 颞骨岩部和枕骨斜坡 后界 枕骨和颞骨乳突部 枕骨大孔 舌下神经管 颈静脉孔 9-12 颅底解剖-颅神经 CTV靶区提示 解剖学提示 咽部筋膜与间隙 鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/颊颅底筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张提肌附于颅底，形成咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距1cm。 咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/淋巴/9-12颅神经/交感神经节。 咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙直达舌骨上缘。咽后外淋巴引流区---咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后下可达C3水平(3-15%)。Rouvier。 椎前间隙 间隙(神经/动静脉/脂肪/淋巴)：颊间隙与翼颌间隙、咬肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通 咽旁间隙与咽后间隙相通 间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、颅底筋膜等相关 咽后间隙密切与淋巴转移相关 椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨 颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁/顶侧壁，并有孔道。 间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软/硬组织外侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。 颅底孔道。 CTV靶区提示 病理学提示 头颈病理研究：GTV周围肿瘤细胞向外周扩展时密度逐渐减小，通常0.5-1cm。 头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵18%。鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网，易沿黏膜下扩散，即使GTV仅位于一侧壁，对侧壁仍有一定受侵几率。 头颈病理研究：腭