医院病例：（鼓楼临床医学院（内分泌科—1型糖尿病）——病例.doc

PAGE PAGE 4 内分泌科病例3糖尿病 姓名：赵力 性别：男 年龄：23岁 职业：职员 主 诉：咳嗽发热伴多饮多尿3天，神志不清4小时。 现病史：患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，右侧胸痛，伴发热，体温最高达40℃.患者有糖尿病史5年，一直用胰岛素治疗，目前用药：诺和灵R早10u中8u晚8 u餐前30分钟，诺和灵N 6 u 睡前，平时血糖控制尚好，空腹血糖5～7mmol/L，餐后2小时血糖6～8mmol/L。因发热，进食极少，近3天停用胰岛素，出现明显口干、多饮、多尿症状，并逐渐出现神志改变，4小时前呼之不应。病程中无盗汗、咯血史，无视物模糊，无手足麻木，无双下肢浮肿。平时饮食睡眠可，体重无减轻，大小便如常。 过去史：糖尿病史5年，胰岛素治疗。无药物及食物过敏史 个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。 家族史：无糖尿病家族史。 体格检查 T 39.8℃ P 110次/分 R 26次/分 BP80/40mmHg 一般状况：浅昏迷，被动体位，消瘦，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，口唇无紫绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。 胸部：心脏：心前区无隆起，心间搏动位于左锁骨中线内0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 肺部：呼吸深大，两侧呼吸运动对称，右侧语颤增强，右侧叩诊呈浊音，右肺闻及湿性罗音。 腹部：腹平坦，软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 神经系统：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，颈无抵抗感，两侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规：WBC 15×109/L N 0.95，L 0.05，RBC4.2×1012/L ，PLT 158×109/L 血生化：血糖28mmol/L，血钾3.6 mmol/L，血钠140 mmol/L，血尿素氮9.8 mmol/L，血肌酐143μmol/L 尿常规：尿糖++++，尿酮体+++ 初步诊断：（1）右侧肺部感染 （2）糖尿病酮症酸中毒 （3）1型糖尿病 问题： 1 简述该病人可能的诊断、诊断依据 2 糖尿病并发昏迷的鉴别诊断 3 为明确诊断，还需做哪些检查? 4 治疗原则 答：1 可能的诊断：（1）右侧肺部感染 （2）糖尿病酮症酸中毒 （3）1型糖尿病 诊断依据： （1）右侧肺部感染诊断依据：1）受凉后咳嗽、咳痰，右侧胸痛，发热 2）体检右肺语颤增强，叩诊呈浊音，右肺闻及湿罗音。 3）血常规：WBC 15×109/L N 0.95 （2）DKA诊断依据：1）有糖尿病史，中断胰岛素治疗。2）肺部感染为应激因素。3）体检：浅昏迷，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，呼吸深大，心率快，血压低。4）血糖高达28mmol/L，尿糖++++，尿酮体+++。 （3）1型糖尿病诊断依据：1）从病史看：糖尿病发病年龄轻，18岁发病，依靠胰岛素治疗。2）停用胰岛素出现酮症并昏迷。 2 鉴别诊断：糖尿病并发昏迷应与以下疾病鉴别： 1）低血糖昏迷：有糖尿病并接受降糖药物治疗，进食少，活动过度；起病急，有饥饿感、多汗心悸手抖等交感神经兴奋表现；血糖低于2.8mmol/L。 2）非酮症高渗性昏迷：老年人，可无明确糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻史；起病慢，有嗜睡、抽搐等症状；有失水，血压下降; 尿糖++++，尿酮体阴性或弱阳性，血糖显著升高，多大于33.3mmol/L；血钠正常或增高，血浆有效渗透压达到或超过320mOsm/L，一般无明显酸中毒。 3）乳酸性酸中毒：有肝肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服苯乙双胍史；起病较急，有厌食、恶心、昏睡；皮肤失水、潮红，血压下；尿糖阴性或+，尿酮体阴性或+，血糖正常或增高，血钠正常或增高，血PH降低，血乳酸显著升高，血浆渗透压正常。 3 为明确诊断，还需要做以下检查： 1）摄全胸片2）血气分析3）血酮体4）c肽 4 治疗原则： 1）胰岛素治疗：小剂量胰岛素持续静脉滴注 2）补液：先盐后糖，先快后慢，血压不能上升应补充胶体，昏迷病人可插胃管，经消化道补液，清醒者鼓励饮水，老年人注意心功能。 3) 纠正电解质紊乱：输注生理盐水后低钠低氯一般可获纠正，经胰岛素及补液治疗后，易出现低钾血症，注意补钾。 4）纠正酸中毒：血PH低于7.1～7.0时应予补碱治疗。 5）抗感染治疗 6）预防心