医院病例：（附属江苏盛泽（妇产科—胎膜早破）——病例.doc

PAGE PAGE 4 妇产科病例5胎膜早破 姓名：闫玉银 职业：无业人员 性别：女 单位：暂住盛泽坛丘明月弄 年龄：30岁 住址：安徽利辛县大李集镇闫海村东海西队11户 婚姻：已婚 病史陈述者：孕妇本人 籍贯：安徽利辛县 入院日期：2012年09月07日03时44分 民族：汉族 记录日期：2012年09月07日03时57分 主诉：停经40+5周，阵发性下腹痛伴阴道流水一小时余。 现病史：患者平素月经规律，末次月经：2012-9-8，停经40天时有恶心呕吐等不适症状，自测尿妊娠试验阳性，停经8周建围产卡，停经19周有胎动，共检查6次，无异常情况。早期无病毒感染及有害物质接触史，夜间起有腰酸，腹部坠胀不适，凌晨5时感阵发性腹痛，7时左右突有一阵阴道流水，色清，湿透内裤，未见阴道流血，当即就诊。 既往史：否认心肺肝肾等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏史，预防接种随社会。 个人史：无特殊 月经史及生育史：14（5/28-30）量中等，无痛经，26岁结婚，配偶身体健康，0-0-2-0，末次月经2012-9-8，末次妊娠2012年5月流产。 体格检查 T：36.8C P：78次/分 R：18次/分 Bp：133/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情自如，神志清晰，对答流利，查体合作。 皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼部：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳 孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。 颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺不肿大，血管无杂音，无动脉异 常搏动，无颈静脉怒张。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。 肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第十肋间，呼吸移动度8cm。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1cm。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表： ?? 右（cm）??????? 肋间?????????? 左（cm） 2??????????????? Ⅱ???????????? 3 2??????????????? Ⅲ???????????? 4 3 ??????????? Ⅳ?? ?????? ????6 ???????????????? Ⅴ?????????? ?? 8 锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。 听诊：心率78次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。 桡动脉：脉率78次/分，脉律规整，血管壁中等硬度，无奇脉、交替脉。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音、无水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：视诊：妊娠腹，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部干燥，无异常隆起。 触诊：柔软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，未触及肝、脾、肾及其他包块。触及宫缩：30”/5’-7’。 叩诊：呈实音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音未闻及，未听到血管杂音，闻及胎心音136次/分。 肛门及外阴：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡，外尿道口无分泌物，无痔核及瘘管。 脊柱与