神经重症监护及治疗-重症医学重症医学.PDFVIP

神经重症监护及治疗 四川大学华西医院 胡志 颅内高压及脑疝 颅内高压 神经重症治疗核心——颅内压增高  颅内压 定义：颅腔内容物对颅骨所产生的压力  颅内压增高：ICP高于200mmH2O  颅内内容物由脑组织、脑脊液、血液三部分组成 颅内高压 根据压力测定的结果将颅内压高低分为： 正常，5-15mmHg； 轻度升高，15-20mmHg； 中度升高，20-40mmHg； 重度升高，40mmHg。 ICP中度及重度增高持续3-5min以上，首先 迅速排除呛咳、引流不畅、腹内压增高、颈静脉 回流不畅等因素。 如何判断患者存在颅内高压？  cushing反应  视乳头水肿  脑疝相关症状  临床症状对脱水剂及体位的反应  去骨瓣减压窗张力  引流量  腰穿测颅内压  颅内压监测 脑疝 颞叶钩回疝 （小脑幕切迹疝） 小脑扁桃体下疝（枕骨大孔疝） 颞叶钩回疝  单纯瞳孔大小改变不能作为颞叶钩回疝诊断依据  个别病人会出现对侧瞳孔首先出现变化  颞叶钩回疝在瞳孔改变同时一定会伴随意识改变  颞叶钩回疝分全疝与环疝。环疝发生迅速，病情 进展快，疗效不佳；全疝相对较慢，临床治疗效 果较好。 小脑扁桃体下疝 早期可有小脑先兆发作，临床以生命体征改变 （cushing反应）为主要临床表现，而意识一旦改 变，进展极为迅速，并同时合并瞳孔改变，呼吸 心跳骤停，疗效极差 治疗在于早发现、早处理；迅速建立人工气道； 有效脱水剂使用；后颅凹减压或脑室引流 神经系统监测  一般监测（生命体征、皮肤、意识、瞳孔、肢体 活动）  专科监测（引流、ICP监测、脑电图、脑血流图、 C 、MRI、颈内静脉血气、乳酸）  专病监测（鞍区疾病、动脉瘤、后颅底疾病、外 伤）  特殊治疗（脱水剂、亚低温、抗癫痫、尼莫地平） 体位 头高位30-45°，枕头垫于颈部，避免头部偏歪、屈曲 及过伸 体位 颅脑手术术后，患者不能向患侧侧卧位。 脑脊液漏体位治疗： 平卧位可增高颅内压，因此颅内低压患者应 当平卧位 体温 发热：感染性 中枢性 其他 中枢性发热的诊断： 1、排除感染因素 2、有明确的中枢性病损：如颅脑外伤、颅 脑手术、下丘脑病变、脑缺血缺氧性脑病等。 3、发热与中枢性病损有明确的时间性关系。 4、多伴随下丘脑反应的其他表现。 生命体征 Cushing反应 脉搏徐缓 血压增高 呼吸深慢：带机病人表现为spontaneous模式下呼吸频率 减慢至10次/分以下，潮气量增加。 上述表现多数情况下并不同时出现，且多会伴随神经系 统体征的改变。 呼吸 判断带机病员是否存在自动呼吸，应脱开呼吸机 （尤其是A/C模式及镇静镇痛时患者呼吸通常被抑制）。 观察内容应包括： 呼吸频率 节律 动度 临床常见异常呼吸与中枢损伤平面关系 呼吸异常 中枢损伤平面 过度换气 双侧大脑半球、中脑 被盖上部 潮式呼吸 双侧大脑半球 机械样规律呼吸 中脑 延续性呼吸（吸气期 脑桥三叉神经运动核 延长，继呼吸停止） 水平 丛集性呼吸 脑桥下部或延髓上部 呼