病历书写规范培训(上海龙信医院管理).ppt

* 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 * ●山西省《病历书写规范》对输血治疗知情同意书的书写要求 ◆输血病例（历）的书写内容及要求： 1、根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血治疗前要完善五（九）项检测，包括：①乙型肝炎标志物检测；②丙型肝炎抗体（Anti-HCV）检测；③丙氨酸氨基转氨酶（ALT）检测；④艾滋病抗体（Anti-HIV）检测；⑤梅毒抗体（Anti-TP）检测。所检查化验报告单要按要求粘贴于病历中。 * 2、经治医师在实施输血治疗前，要向患者或受权人明确交代输血治疗的相关内容，同时认真填写《输血治疗知情同意书》。如遇急、危、重症患者需即刻输血治疗时，输血前先行抽取“五（九）项检测（又叫“术前五项”，下同）”，并在《输血治疗知情同意书》“注明”栏中履行签字手 续。 * 血样标本送检同时进行紧急输血治疗。待“五（九）项检测”结果报回后，将其检测结果补填在《输血治疗知情同意书》“输血前检测结果”项目中，签字并填写补填日期。 * 3、经治医师拟定患者输血治疗或手术 前备血，要认真填写《临床输血申请单》，对“申请单”中受血者的资料、申请血液成分种类、用量、申请时间、用血时间、签字等认真填写。输血科工作人员要认真记录各项相关检测结果，并认真填写《输血记录单》。 * 4、输血病例（历）的日常病程记录中要详细描述患者的输血指征，包括：患者自觉症状、生命体征、出血量、相关化验指标等，针对患者的病情需要，记录所选择血液成分及输血数量。 * 如有不良反应，病程记录中要详细描述患者出现输血不良反应时的自觉症状、生命体征及处理措施。患者接受输血治疗后，对其病情变化、病情转归、各项相关化验指标进行评估，并在病程记录中详细记录。 * 5、对于手术患者，麻醉医师须在“麻醉记录”中，准确填写患者术中出血量、输血成分及输血量。手术者须在“手术记录”中，准确记录患者术中出血量、输血成分及输血量。手术医师须在“术后首次病程记录”中准确记录患者术中输血指征、出血量、输血成分及输血量。 * 6、每次输血都必须填写《输血不良反应回报单》，有输血不良反应时，还应报输血科。 * 7、经治医师必须对“临时医嘱”中、“输血记录单”中以及“输血治疗病程纪录”中记录的输血成分及数量核实一致，并在“住院病案首页”中，准确填写血型、输血品种及数量、输血反应等。 * 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 * ●山西省《病历书写规范》对特殊检查、特殊治疗同意书的书写要求 1、特殊检查、特殊治疗是指： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （2）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； * （3）临床试验性检查和治疗； （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 2、当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。 * 第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 * ●山西省《病历书写规范》对病危（重）通知书的书写要求 ◆病危（重）通知书需一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。 * ◆病危（重）病例，虽诊断明确，但病情变化较快、治疗效果不明显、难以预测结果时，需进行病危（重）病例讨论。 * 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 * 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 * 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 * 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师