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急 性 冠 脉 综 合 症Acute Coronary Syndrome 省三院心内科 张媛 冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，冠脉痉挛所致者也归入此病。 动脉粥样硬化：一种渐进性过程 血管闭塞的原因 动脉粥样硬化斑块是造成血管闭塞的首要原因 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块 斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢 斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断 一、无症状型 二、心绞痛 稳定型 不稳定型 三、心肌梗塞 四、心力衰竭和心律失常 五、猝死型 动脉粥样血栓形成的基质：破裂斑块 粘附的血小板 急性冠状动脉综合症 ACS治疗 STEACS的治疗——再灌注 目标：尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽 救濒死心肌 ，保存心功能，降低死亡率 方法：静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG 辅助药物治疗 ST段抬高型ACS治疗 尽快的血运重建 条件：最好发病 6小时，至少 12小时 方式：冠脉介入、 溶栓、搭桥 药物治疗 抗血小板治疗：阿司匹林+波立维 抗凝治疗：低分子肝素、普通肝素 硝酸酯类 β受体阻滞剂 ACEI 他汀类药物 STEMI静脉溶栓治疗适应症 胸痛持续≥30分钟， ECG-ST段在二个or二个以上： 肢体导联↑ ≥0.1mV 胸前导联↑≥0.2mV 新发or可疑新发的左束支传导阻滞 年龄≤75岁 距离发病＜6小时；or ＞12～24小时且 ECG-ST段↑明显，仍伴严重胸痛者 溶栓治疗的绝对禁忌症 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤 1月内胃肠出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层 STEMI静脉溶栓治疗的并发症 过敏：过去１年内使用过SK的患者禁忌 出血：多数患者出血均较轻微 严重出血：包括消化道出血，穿刺部位血肿 脑卒中:是溶栓治疗的最严重的并发症，与患者 的临床特点和所使用的溶栓制剂有关 其它：心脏破裂,泵功能衰竭和心源性休克 少见脾破裂、主动脉夹层、胆固醇栓塞 NSTEACS的治疗 目的：即刻缓解缺血，预防不良后果； 措施：抗缺血治疗 抗血小板和抗血栓治疗 调脂治疗 PCI、CABG 抗缺血治疗 卧床休息 ECG监测 吸氧 SaO2 90% 静脉硝酸甘油 ?-受体阻滞剂（口服或静脉） 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时） ACEI（6小时后或病人稳定) NSTEACS的用药 抗血小板制剂：阿司匹林 氯吡格雷 抗凝治疗：克赛 安卓 调脂治疗：立普妥 舒降之 来适可 ACEI：雅施达 β受体阻滞剂：倍他乐克 比索洛尔 急性心肌梗死 急性心肌梗死的诊断最重要的几点： 胸痛、胸闷病史 包括部分腹痛、咽痛、肩背痛 心电图 T波高尖 ST段抬高 Q波形成 心肌生化标志物升高 CK CK-MB 心肌钙蛋白（CTnT、CTnI） 急性心肌梗死的临床表现 冠状动脉血管堵塞，持续剧烈胸痛 少数没有剧烈胸痛，仅表现为胸部不适 伴随症状：大汗、濒死感 心肌梗死后，细胞内物质进入血液 心肌生化标志物增高 开始升高时间 峰值时间 降至正常时间 肌钙蛋白： 3-12(h) 24(h) 5-15(d) （TnT、TnI） 心肌酶学： 3-12(h) 24(h) 2-3 (d) （CK、CK-MB） 心肌红蛋白 1(h) 注意：生化标志物进入血液需一定的时间 急性前壁心肌梗死V1 Q