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高血压的治疗 2016级心血管内科 周斌鹏 诊断要点 1.非同日3次均测得舒张压≥90mmHg和(或）收缩压≥140mmHg。 2.原发性高血压的诊断需排除继发性高血压的可能。 原发性高血压（高血压病）：95% 继发性高血压：5% 继发性高血压 1（最常见).肾实质性高血压：终末期肾病80-90%合并高血压。 2.肾血管性高血压。 3.原发性醛固酮增多症。 4.嗜铬细胞瘤。 5.皮质醇增多症。 6.主动脉缩窄。 影响高血压患者心血管预后的重要因素 1.心血管危险因素：高血压、年龄（男＞ 55岁，女性＞ 65岁）、吸烟、 糖耐量受损或空腹血糖升高、血脂异常、 早发心血管病家族史(一级亲属）、腹型肥胖或肥胖、 血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L)。 2.靶器官损害：左心室肥厚、颈动脉粥样硬化斑块、eGFR ＜ 60ml/min ·1.73㎡或血肌酐轻度升高（115~133umol/L，男性；107~124 umol / L，女性）、尿微量白蛋白30~300mg/24h。 3.伴随临床疾患：脑血管病、心脏疾病（缺血性或心力衰竭）、肾脏疾病(糖尿病肾病，肾功能受损，肌酐或尿蛋白明显升高）、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。 高血压治疗原则 1.治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者。①减轻体重：BMI＜24。②减少钠盐摄入，每日不超过6g。③补充钾盐。④减少脂肪摄入。⑤戒烟限酒。⑥增加运动。⑦减轻精神压力。⑧必要时补充叶酸。 2.降压药物治疗对象：高血压2级以上患者；合并糖尿病，或者已有心脑肾靶器官损害或并发症患者；凡血压持续身高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者；高危和很高危患者。 3.血压控制目标值：＜140/90mmhg(个体差异）。降压并非越快越好（3-6个月）。 4.多重心血管危险因素协同控制：糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等。 降压药物治疗 1.基本原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药，个体化。 ⑴小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。 ⑵优先选择长效制剂：尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需每天多次给药，以达到平稳控制血压的目的，但患者依从性较差。 ⑶联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对于血压≥160/100mmhg或高于目标血压20/10 mmHg或高危以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。 ⑷个体化：根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人利益，选择合适患者的降压药物。 降压药物种类 利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯蝶啶、吲达帕胺 β受体阻滞剂：美托洛尔、卡维洛尔 钙通道阻滞剂（CCB)：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 血管紧张素酶抑制剂（ACEI)：卡托普利、依那普利 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB)：缬沙坦、氯沙坦 其他降压药 利血平、可乐定、肼曲嗪、哌唑嗪等曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。 1.利尿剂 噻嗪类（使用最多）：常用的有氢氯噻嗪（痛风患者禁用），起效较平稳，缓慢，持续时间较长，作用持久。适用于轻中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或者糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。利尿剂可增加其他降压药的疗效。主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。 保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。 袢利尿剂：主要用于合并肾功能不全的患者。 2. ?受体阻滞剂 抑制心肌收缩力和减慢心率，降压起效较强而且迅速。适用于不同程度的高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或者合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。不仅降低静息血压，而且能抑制应激和运动状态下血压急剧升高。较高剂量时突然停药可引起撤药综合征。虽然糖尿病不是他的禁忌症，但他增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应加以注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷等。禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞阻滞等。 3.钙通道阻滞剂 分为二氢吡啶类(硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）。降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异较小，能明显增强其他降压药的降压作用。对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好。优势：对老年患者有较好降压疗效；高钠盐摄入和非甾体抗炎药不影响降压疗效；对